工伤认定申请书

申请人：王XX,男，35岁，蒙古族，工人，现住通辽市科尔沁区

被申请人: ，住址： 法定代表人：

被申请人：中央储备粮通辽余粮堡直属库

法定代表人：XXX

请求事项

要求依法认定申请人受伤属于工伤性质

事实理由

申请人是中央储备粮通辽余粮堡直属库装卸大队装卸工人，该装卸大队没有法人资格，隶属于中央储备粮通辽余粮堡直属库。从1992年至今一直在装卸队做装卸工人，2011年中央储备粮通辽余粮堡直属库将粮库专用线承包给通辽市东城粮食收储有限公司，该装卸队为通辽市东城粮食收储有限公司装卸货物，2012年1月28日5点多，装卸队的班长梁XX打电话找申请人去粮库专用线装车，申请人没听到电话，梁XX又骑摩托车来申请人家找到王XX告诉东城公司来货了装车，马上去。申请人5点40左右骑摩托车从家去往粮库，在上班的路上，骑摩托车不慎摔倒，胸部着地，当时晕倒在地，醒来后打电话给班长梁XX打电话，梁XX来到现场将申请人王XX救起送到家，王XX当时让梁XX通知了装卸队长张国华，张国华说问问通辽市东城粮食收储有限公司经理姚飞管不管，后来张国华说姚飞说了，在粮库院内装卸队工人受伤可以管，院外不管。申请人王XX后来被送到科区人民医院住院治疗，住院29天。

申请人认为，申请人在上班的路上意外受伤，根据法律明确规定属于工伤，为此申请人请求依法认定所受伤属于工伤性质。

此致

XXX区劳动与社会保障局

申请人：XXX

2012年3月20日