脑出血当脑梗塞治疗，鉴定为一级甲等医疗事故

　　案情介绍

　　2017年12月2日李某因“突发性左侧肢体无力4小时”住入被告某医科大学附属医院神经内科，入院诊断：1.脑血管病脑梗死(急性期) 2.颅内淋巴瘤。李某入院后，被告于当日11时30分在全麻下予李某行脑血管造影+主动脉弓造影+双侧锁骨下动脉造影+动脉溶栓术，术后6小时李某麻醉一直未清醒，并渐出现双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔偏大，对光反射消失。复查头颅CT检查，提示脑出血，被告又予李某行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监护探头植入术，但术后李某一直未清醒，病情每况愈下，出现肺部感染、呼吸衰竭等并发症，后经李某家属要求，李某自动出院并入住某区中医医院，于2018年7月27日死亡。

　　原告(患者家属)认为被告某医科大学附属医院存在过错，导致李某死亡后果，应当承担赔偿责任，双方行医疗事故鉴定后仍协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。

　　患方观点

　　原告认为，李某因在家摔倒导致头部出血，家属随即陪同李某前往被告处治疗，经过急症中心外科门诊诊断后进行头颅CT扫描检查，CT报告确诊李某“左侧颞部颅骨线性骨折、左侧颞顶枕部皮下软组织肿胀并少许积气”，但对患者颅骨骨折的情况置之不理，采取了极其不合理的手术方案，于当日11时30分对受害人进行了脑血管造影、主动脉弓造影、双侧锁骨下动脉造影、动脉溶栓术，导致患者脑出血加重，再经开颅手术治疗无效，长时间处于重度昏迷状态，最终于2018年7月27日死亡。正式因为被告南辕北辙的治疗方案导致李某死亡，被告医院应当承担全部赔偿责任。

　　医方观点

　　被告某医科大学第一附属医院辩称，患者李某因“突发性左侧肢体无力4小时”入院，入院时CT虽提示有颅骨骨折，但并未提示有脑出血，临床考虑脑梗塞致摔倒符合常规，且难以诊断为脑出血，行脑血管造影+动脉溶栓术有适应证，虽该治疗可能加重脑出血，但也系患者的临床症状及检查结果导致的诊断困难，鉴定机构鉴定为医疗事故并由医院承担主要责任不合理，请求法院以主要责任范围内的最低系数计算赔偿。

　　双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请司法鉴定

　　司法鉴定

　　医患双方申请了市医学会及省医学会鉴定，鉴定意见基本一致：根据医院提供的纸质病历及影像学资料，被告医院存在病情观察不仔细，诊断错误，李某入院后的急诊头颅CT提示：李某存在脑挫裂伤及出血，脑血管造影过程中李某影像治疗提示：右侧大脑中动脉向内移动，李某的入院诊断应当为：脑出血，在此种情况下被告进行溶栓治疗，违法治疗原则，加重了李某颅内出血的程度。同时被告在溶栓治疗中对李某病情变化观察不到位，被告对上述情况未能充分分析，持续溶栓后致血肿扩张。医院的过错与李某死亡之间存在因果关系，但鉴于患者自身疾病及CT检查结果的隐匿性，给诊断带来一定的困难，对死亡起到一定促进作用。

　　鉴定结论：经过两级医学会的鉴定，最终认定被告的诊疗行为属于一级甲等医疗事故，且负主要责任。

　　法院观点

　　法院查明事实，患者李某因“突发性左侧肢体无力4小时”入住被告某医科大学附属第一医院，医患关系成立。住院过程中，被告未能正确诊断出脑出血，而是采取相反的溶栓治疗措施，导致李某脑出血加重，经手术治疗后无好转，最终死亡。经过两级医学会的鉴定，认定被告的诊疗行为属于一级甲等医疗事故，且负主要责任，故被告应当承担赔偿责任;但考虑到，医学作为一门科学，其存在不可知性，高风险性，且李某亦存在入院时即属高龄(70岁)，自身基础病多等现实情况，酌定被告在本次诊疗行为中承担70%的过错责任。

　　判决结果

　　2019年10月3日法院判决，医疗费155824.17元;陪护费34571.59元;住院伙食补助费4112.5元;死亡赔偿金206413.2元;交通费4000元;精神抚慰金12000元;丧葬费26848.15元;以上款项，共计443769元，被告应于本判决生效之日起十日内一次性支付。

　　笔者提醒

　　1.脑梗塞和脑出血难以鉴别吗?

　　脑梗塞是供应大脑的动脉栓塞或闭塞所导致的，血栓、空气、异物、夹层均可导致，梗塞后会产生相应的功能障碍，例如偏瘫，严重时也可产生颅高压的症状，如头痛、呕吐、昏迷等。而脑出血是大脑的动脉或静脉发生破裂出血所导致，高血压、动静脉畸形、外伤、系统性出血性疾病均可导致，出血后可压迫局部脑组织或破入脑室引起颅内压增高，产生相应的功能障碍，如偏瘫，并产生颅高压的症状，如头痛、呕吐、昏迷等。所以脑梗塞和脑出血的典型症状在很大程度上是一致的，从症状上不能很好鉴别，但脑出血在CT影像学下会有较明显的改变，出血会产生高信号，而脑梗塞早期CT不会有明显的改变，正因为CT影像学上的差异，相同症状下，当CT无脑出血改变时，临床医生会考虑为脑梗塞，而按脑梗塞制定诊治方案。

　　2.脑梗塞和脑出血的治疗差异。

　　脑梗塞和脑出血的治疗从发病机制来看就可以知道是刚好相反的，脑梗塞早期可采取溶栓治疗，非原位血栓还需要抗凝、原位血栓还需要抗血小板聚集治疗，这些治疗措施都有产生出血风险。而脑出血则需止血治疗，避免出血进一步增加。所以脑梗塞和脑出血一旦诊断错误，会出现南辕北辙的治疗方案。

　　3.出现本案诊断错误的原因。

　　本案的错误是“一条龙”的，首先是行CT检查的放射科医生没有判断出脑出血，可能出血量很少，不仔细阅片看不出脑出血，然后临床医生也没有认真阅片，虽阅读了CT报告认为有颅骨骨折，但考虑为脑梗塞引起摔倒所致，接着行脑血管造影的医生造影时没有注意右侧大脑中动脉向内移动的脑出血表现，并且固执认为仍然是脑梗塞而为患者溶栓(有没有发现脑血管栓塞不得而知)。“一条龙”的误诊最终导致了患者的悲剧。

　　4.医院如何避免上述悲剧发生?

　　本案中诊断错误“一条龙”相应的医生的临床经验和责任心缺乏是导致患者死亡的根本原因，虽然医疗行为存在风险，但是风险的发生率与医护人员的技术水平、责任心密切相关，医务人员应当积极提高技术水平、加强医疗责任心，在水平及经验不足的情况下，应当向有经验的医务人员求助，或者向上级汇报，一切以病人的生命安全为先。

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