交通事故中的自费药,商业三者险是否理赔?

2018/04/06 19:32:49 查看2460次 来源:刘阳生律师

今天与大家分享的是青岛市中级法院的一个案例,案号是(2017)鲁02民终5845号,通过对本案的解读主要是解决实践中遇到的三个法律问题:

  一是在青岛审理的交通事故中保险公司是否承担自费药的赔偿责任?

  二是退休后误工费有没有可能得到支持?

  三是在青岛住院伙食补助费的标准是多少?

  案件是这样的,2016年9月15日8时45分许,被告于某驾驶小型轿车沿鹤山路由西向东行驶至嵩山二路路口西侧处,与原告宋某驾驶二轮电动车由北向南行驶相撞,致两车损坏,原告宋某受伤的道路交通事故。经公安局交通警察大队道路交通事故认定,被告于某负事故主要责任,原告宋某负事故次要责任。

  原告宋某受伤后,在医院住院治疗36天,由其女儿贾某护理。医疗过程中共支付医疗费12万元。事故发生后,被告于某为垫付医疗费5000元;被告保险公司为原告垫付医疗费10000元。肇事车辆在保险公司投有交强险,同时在投有商业三者责任险30万元,且不计免赔特约险。宋某的伤情经一审法院委托司法鉴定所鉴定,其腰部损伤为九级伤残、左下肢损伤为九级伤残、后续治疗费为8000-10000元、护理期限为90天,原告支付鉴定费2000元。

  庭审中,原告提供个体工商户营业执照副本一份,拟证明其虽然已退休,但仍有自己的具体收入,其误工损失应按照青岛市职工社会平均工资赔偿。在庭审后,被告保险公司对原告宋某医疗费12万元中自费药审核为6万元;对此原告宋某与被告于某不予认可,认为被告保险公司审核自费药中钛合金板、人工骨项目审核过高,且未提交审核相关依据;根据青岛市人力资源与社会保障局规定,钛合金板最高费用限额由每套3000元,提高到10000元;人工骨,是原告治疗所必需的用药,不应认定为自费药;因此,被告保险公司仅此三项多核自费药4万元,按照被告保险公司核实自费药总数6万元,扣除多核的自费药4万元,原告医疗费中自费药为2万元;并提交了青岛市人力资源与社会保障局相关规定。

  一审法院认为:原告宋某与被告于某发生的交通事故,经公安局交通警察大队道路交通事故认定,被告于某负事故主要责任,原告宋某负事故次要责任,与法院查明的事实相符,法院予以确认;就本次事故发生过程、责任认定,以被告于某承担70%责任、原告宋某承担30%责任为宜。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定,机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。本案中被告于某驾驶的肇事车辆在被告保险公司投有交强险,保险公司应对原告的合理损失在交强险各项责任限额内优先承担赔偿责任,超出交强险各项限额部分应由被告保险公司在商业三者险范围内按照被告于某的事故责任直接赔偿给原告,再超出部分被告于某赔偿给原告。对原告的主张被告保险公司提出异议,经核定,法院依法确认原告的各项经济损失为:医疗费12万元、后续治疗费9000元、误工费15000元(截止到评残日前一天,这里请大家注意,如果构成伤残的,可以将误工期限计算至定残前一日,可以最大限度保护受害人,但是如果不能构成伤残,只能计算住院期间的误工费或鉴定误工时间)、护理费13000元(这个是鉴定结论)、住院伙食补助费3600元(100元×36天)、交通费600元、残疾赔偿金19万元、鉴定费2000元、精神抚慰金3000元,共计36万元。

  原告宋某的医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费共计138000元,超出机动车交通事故责任强制保险中医药费10000元的限额,应由被告保险公司赔偿原告10000元(已赔偿),超出限额128000元,由被告于某赔偿原告9万元;原告的误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费等共计22万元,超出机动车交通事故责任强制保险中残疾赔偿11万元的限额,应由被告保险公司赔偿原告11万元,超出部分由被告于某赔偿原告77000元。

  因被告保险公司已受理被告于某所有的小型轿车的投保申请,并出具了保单,约定机动车商业保险第三者责任险30万元,且不计免赔,保险合同合法有效,双方均应依约履行,在投保车辆发生保险事故后,被告保险公司应承担保险赔偿责任。因此,被告保险公司对被告于某在交强险限额外赔偿原告各项经济损失169000元,扣除自费药9000元,由被告保险公司在机动车商业保险第三者责任险范围内直接赔偿给原告16万元。被告于某赔偿原告经济损失9000元,其垫付原告宋某医疗费5000元应予抵顶,被告于某实际再赔偿原告经济损失4000元。对原告主张伤残赔偿金数额计算有误,法院予以修正;其他要求合理,计算准确,法院依法予以采纳。对被告保险公司、于某的辩称及质证答辩意见,证据不足,法院不予采纳。

  二审期间,被上诉人宋某提交中国劳动网政务公开青岛片区栏的一个问答打印件,以此证明钛合金板报销最高限额由3000元提高到10000元。

  经双方当事人当庭质证,二审法院认为,该规定是针对离休人员、公务员以及革命伤残军人等特殊人员的规定,并不适合于本案,因此,对上述证据本院不予采纳。

  二审法院认为本案争议的焦点问题是:一审法院对自费药扣减以及对误工费、护理费的计算标准是否正确。

  二审法院认为,机动车商业第三者责任保险条款“赔偿处理”关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定不属于免除保险人责任条款,属于正常的合同约定条款,对合同相对人有约束力,保险人不负明确说明义务。

  根据保险条款的规定,上诉人即保险公司在商业险内不承担自费药的赔偿责任。具体到本案,上诉人核定自费药为6万元,并提交了自费药明细和价格,二被上诉人对钛合金板、人工骨属于自费药不认可,但并未提交相反证据,应承担举证不能的不利后果。因此,本院对上诉人核定的自费药数额予以认定,一审法院对上述医疗费用认定为非自费药,于法无据,应予改判。综上,本院认定被上诉人宋某自费药数额为6万元,其中1万元自费药在交强险医疗费项中先行扣除,剩余自费药5万元,按照70%的责任比例,即35000元由侵权人于某承担,扣除于某垫付费用5000元,剩余3万元由于某承担赔偿责任。上诉人保险公司除在交强险范围内赔偿被上诉人宋某11万元,扣除被上诉人于某应当承担的自费药3万元外,还应在机动车商业保险第三者责任险范围内直接赔偿给被上诉人宋某13万元。

  关于误工费,被上诉人宋某虽已退休,但系个体工商户从业者,仍有自己的收入,本事故致其两处九级伤残,其主张误工损失于法有据,应予支持;宋某的护理人员贾某系其女儿,属青岛市城镇户口,一审法院按照青岛市职工社会平均工资标准计算误工费、护理费并无不当,本院予以维持。

  综上,上诉人关于自费药一审扣减不当的上诉理由成立,本院予以支持;一审法院关于自费药的扣减不当,应予改判。上诉人其他上诉理由不成立,应予驳回。

  通过对本案例的解读,可以得出以下结论:

  1、 自费药在青岛地区先有交强险优先赔偿1万元,超出部分由双方按照责任比例承担赔偿责任。

  2、 退休后,如果仍有工作收入,是可以获得误工费赔偿的。

  3、 青岛地区住院伙食补助费可以按照100元每天主张,20元每天的主张已经过时了。

  4、 交强险医疗费赔偿1万元包括三项:即医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费;人身损害赔偿11万包括五项,即误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费。

 


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