病历证据的特性

　　病历证据的特性

　　《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”即病历是医生、护士等医务人员依照法律的规定，结合诊疗规范和患者实际情况，在医疗活动中制作医疗记录时所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。因此，医务人员在书写病历不仅要真实、完整、及时的记录患者的病情，而且要真实、完整、及时的记录医务人员在诊疗活动中针对患者病情所采取的治疗措施，及执行情况和取得的效果。

　　病历的真实性，一方面要求医务人员书写病历的内容是对患者本人病情的实事求是的记录，没有对病人病情的虚假描述，或对病情的隐瞒;另一方面要求医务人员在书写病历时要字迹清楚，不得擅自随意涂改病历记载的内容，保证文痕清楚;最后，医务人员书写的医疗文书记载的内容应当符合诊疗规范，医生、护士等记载的内容不应有明显矛盾或违背诊疗常规的记录存在。

　　病历的完整性主要指医疗文书与医疗行为之间的对应性。医生针对患者病情开出的医嘱与相对应的医疗行为、护理行为、医疗检查等应当是一一对应关系，即有医嘱才有相应的治疗行为、护理行为、检查行为存在，主治医生下达医嘱之后，相关医护工作者就必须遵照医嘱执行并书写相应的医疗文书，从而产生相应的收费记录。一般而言，没有医嘱就不会有医疗、护理、检查、手术等医疗文书的存在。同时，依照法律、法规的要求，某些特殊医疗行为必须征得患者本人或家属的书面同意，并需要针对该特殊医疗行为做出规范的书面医疗记录。因此，病历的完整性并非指病历数量的多少，而是指医疗行为与医疗记录的一一对应性，在时间上的连续性，在结构上的整体性，以及与法律法规的规定的相符性。无论是隐匿，还是伪造添加都将打破这种对应性，使病历不完整、不真实。

　　病历的及时性，即医务人员应当在法律规定得时间内完成病历书写或者医疗记录，除法律特别规定外，医务人员不得延迟病历或者医疗记录的书写。