上保险后患病,保险公司不认账?不行!

2022/09/20 08:11:38 查看1次 来源:袁伟民律师

来源:人民法院报 | 作者:程悦 曹嘉怡


  导读


  随着国家经济的高速发展,保险作为金融消费的重要组成部分,在生活中扮演着不容忽视的角色。保险行业的快速发展也带来与日俱增的保险合同纠纷,保险机构与保险消费者的矛盾激化,会严重影响保险行业诚信经营的形象。近日,河北省保定市莲池区人民法院审结并执行完毕一起当事人申请继续履行人身保险合同纠纷案,对大病医疗保险中投保人的如实告知义务及保险公司继续履行保险合同的条件进行了释法明理。诚信原则、契约精神在保险合同履约纠纷处理上,具有不可忽视的重要性,既可以用来排除部分骗保人员获得不当利益,又能加强保险消费者的保护,更有助于维护良好的市场秩序,弘扬公正、法治的社会主义核心价值观。


  签订大病保险后患病索赔遭拒


  2019年3月29日,刘某为自己54岁的母亲马某投保了一份重大疾病保险合同,并且在合同条款中注明附加投保人豁免保费重大疾病保险的保险期间是终身。


  2020年7月,马某因身体不适到保定市第一中心医院检查,诊断为右肺腺癌并入院治疗。后又于2020年9月及2020年11月到医院入院治疗。前后两年间,马某为治病花费巨额医药费。


  看着家庭被自己一天天拖垮,马某想到了一年多前给自己投保的重大疾病保险。于是,2020年8月的一天,马某拿着之前签订的保险合同来到某人寿保险股份有限公司,要求他们按照保险合同中的相应条款对自己的医药费进行理赔。


  然而,保险公司在翻看马某提交的保险凭证后,以马某隐瞒高血压等病史为由拒绝了医药费的理赔。保险公司认为,依据保险合同原件第56页,清楚载明在投保告知项中对投保人是否患有高血压等病史进行询问,投保人回答为否,可马某向保险公司提交的病例中却显示,马某曾患有高血压病史两年,平时间断性口服降压药物。因此,依据保险法的相关规定,马某与保险公司签订的保险合同应当解除,马某不应享有保险金赔偿请求权。


  马某与保险公司多次沟通无果后,一纸诉状将保险公司告上法庭。


  保险公司推诿使合同履行曲折


  马某与投保人刘某向法院提交证据材料,诉称刘某与马某系亲属关系,于2019年3月29日与保险公司签订重大疾病保险一份,该保险主体适格、双方意思明确,已形成合法有效的保险合同关系。2020年5月15日,保险公司从刘某账户内扣划第二期保险费用1945元,由此看出保险合同仍在保险期内。马某自2020年7月至2020年11月期间,共计住院三次,均有医院开具的收费票据及河北省城乡居民医疗保障费用结算单证明。马某还提供了广州金域医学检验中心出具的肿瘤精准治疗评估报告,证明马某所患疾病确属保险合同中规定的重大疾病。


  保险公司则辩称,在2019年签订保险合同时,工作人员曾向投保人刘某进行询问“被保险人马某是否患有高血压等病史”,刘某回答为否。但在2020年8月马某提供的病例中却显示马某有间断性口服降压药治疗病史。由此可以证实,保险公司依据法律的规定履行了询问义务,但马某和刘某未能如实告知,违反了诚信原则,保险公司有权利在法定期限内行使合同解除权。保险公司认为,马某出具的基因检测费并非属于医疗费,超出了保险合同约定赔偿范围,且第二次和第三次住院门诊票据为出院30日后形成的门诊票据,该票据的关联性存在异议,保险公司不应承担上述票据费用。


  一审中,法院认为,应依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”


  审理过程中马某表示,投保时,投保人及被保险人只是在保险公司业务员提示下进行了签字,并没有告知具体内容,并且投保时被保险人并没有任何病症。对询问内容和真实性双方发生争议,保险公司提交的证据是被保险人要求理赔时提交的一份医院病例,记载被保险人曾有过高血压,间断性的口服药物治疗。经审理了解,这份病例是因为被保险人孙子患病,被保险人着急上火血压增高到医院看病,医生对其询问时表示血压高过,适时吃些药降压。


  法院认为,血压增高作为一种情绪性疾病,偶尔因为突发性事件造成血压增高是一种常见现象。保险公司所提交的证据仅仅是被保险人因为孙子患病去世血压升高到医院看病的病例表述,并非医院诊断证明,且没有被保险人因高血压住院证明。该证据不足以证明被保险人隐瞒病症,未履行如实告知义务。保险公司解除保险合同未能提交充分证据,法院不予支持。保险公司应继续履行保险合同,对马某保险期间治疗右肺腺癌的医疗费用,保险公司因未提供检测费用不属于必要治疗费用证据,在扣除城镇居民基本医疗保险报销部分后应予赔偿。


  保险公司不服一审判决,上诉至保定市中级人民法院。


  二审法院审理后认为,刘某、马某与保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示,且已经实际履行,应视为有效合同。保险公司2020年8月26日向马某邮寄《合同解除通知书》,但缔结保险合同的主体为投保人刘某与保险公司,马某并非本案保险合同的当事人,其仅是保险合同的保障对象,保险公司向马某邮寄解除通知书,不能作为保险人行使解除权的依据。保险公司主张不应承担基因检测等医疗费用,也并未提供相应证据,故该主张依据不足。二审法院认为,保险公司的上诉请求不能成立,一审判决事实认定清楚,适用法律正确,驳回上诉,维持原判。


  法院判决生效后,保险公司对马某扣除城镇居民基本医疗保险报销部分后的32845.06元医疗费用进行了赔偿,但拒绝给马某进行续保。


  法院耐心执行使保险得以再续


  2021年9月,刘某拿到判决书后,来到保险公司续保保险合同,遭到保险公司拒绝。保险公司认为,他们已经按照判决书的法律义务给付了医疗费用,现在有权解除与刘某签订的保险合同。


  刘某一家人认为,当时保险合同中约定附加投保人豁免保费重大疾病保险的保险期间为终身,保险公司应当按照保险合同中的条款继续履行。


  多番沟通无果后,刘某再次来到法院,请求强制执行。


  执行法官在审查该案件判决及申请人要求后,认为法院判决和申请人申请内容无误,该保险公司应当继续履行2019年签订的保险合同,为马某办理续保。2022年7月1日,法院约谈该保险公司代理人樊某,却遭到拒绝。樊某声称“他们的保险单目前无法交钱,且附加险是双向选择,保险公司有权利选择不继续履行”。执行法官查阅保险单原件后认为,保险合同第四条写明“本合同的保险期间为被保险人终身,并在保险单上载明”。因此,保险公司提出的“双向选择”在合同中并无相关条款,不构成拒绝履行保险合同的依据。


  秉持善意执法理念,执行法官再次约谈保险公司负责人及其代理律师,讲明相关法律规定以及目前马某一家生活现状,从法理和情理两方面做工作,并严肃指出拒绝履行法律生效判决的后果。在法官多次耐心沟通下,保险公司表示愿意履行民事判决书义务,继续为马某办理续保。


  2022年8月7日,在执行法官见证下,保险公司在柜台为马某办理了续保手续。


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