百战经典之83：找准医患纠纷突破点，获赔30万元

患者刘先生66岁，突发连续六小时不能排尿，到某医院住院治疗，刘先生被诊断为急性尿潴留、前列腺增生症、泌尿系感染。入院第七天对刘先生进行了尿道前列腺激光切除术。术后第三天刘先生出现下肢深静脉血栓，医生口头告知患者及家属必须绝对卧床，禁止一切活动，包括下床排便。但刘先生不以为然，术后第四天凌晨二时，患者在儿子的陪同下去洗手间排便，在洗手间突发猝倒死亡。院方认为是患者不听医嘱才导致死亡发生，院方无过错，不应该承担赔偿责任，因双方就赔偿问题达不成一致，刘先生家属将某医院诉至法院，要求赔偿各项损失36万元。

我在代理此案后查阅相关病历，发现刘先生死亡后未进行尸体解剖，而是由医患双方就刘先生死亡原因达成一份协议，在该协议中双方认定刘先生死于急性肺栓塞大块儿，患方对此无异议。医患双方就本次医疗纠纷不进行尸体解剖，直接进行司法鉴定，以明确责任。因急性肺栓塞大块儿的死因诊断是非病理死因诊断，故可能影响本次鉴定结论的科学性与真实性。双方均接受司法鉴定最终结果等内容。

后经司法鉴定认定：依据患者临床病历，可以确定刘先生死亡原因为行外科手术后发生肺动脉栓塞并发症猝死。据病历记载，入院第二天患者血液检查报告单记载血清D-二聚体，具体测定结果为1130，而参考范围小于等于500，超过正常值两倍，这是发生血栓的明显信号。医院如对刘先生血清D-二聚体具体注意、连续监测以及术后进行血管彩超，能早期发现深静脉血栓形成，患者不至于发生双下肢深静脉血栓，进而引发急性肺栓塞并导致死亡。医院对该并发症之发生、预防及早期诊断存在过错。鉴定意见为，医院对患者医疗行为存在过错，医疗过错与徐先生死亡之间存在因果关系，参与度为主要责任。

医院不服该鉴定意见，申请鉴定人出庭接受质询，经质询查明判定下肢深静脉血栓治疗措施不够有力，是根据的旧版教材已经滞后于现有临床医疗常规，该鉴定意见不应该采信。医院申请重新鉴定，法院同意后先后委托两家司法鉴定机构，但鉴定机构均以患者死亡未进行尸检，难以明确死亡原因为由退回鉴定。

我方认为医院作为专业医疗机构，在术前及术后对患者可能发生血栓的风险未尽到高度的注意义务，在患者术后出现下肢静脉血栓后，只是口头告知患者不能动，存在告知不到位的过错。虽然原鉴定意见不正确，但因为没有进行尸检而无法进行重新鉴定。在未进行尸检的过错责任，因医患双方签订的协议，双方对未能尸检均有责任，但医疗机构相对于患者而言，其在专业性方面具有明显的优势。在发生患者死亡的医疗纠纷后，医疗机构除了应当告知患者解决医疗纠纷的途径外，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。尸检告知是医疗机构应尽的法定义务，患方或同意或拒绝均是其对己方权利的处分行为，相应的法律后果将由患方自行承担。本案中，因患者刘先生死后未进行尸检，至医院申请的重新鉴定被两家鉴定机构拒绝，医院方应承担主要责任。

最终法院采纳了我方代理意见，认定医院方在履行尸检告知方面存在过错，应对患者的死亡应承担60%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计30余万元。医院不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

近年来，医疗纠纷层出不穷，医疗机构及其医务人员为了自保，在一些患者出现积极情况而又无法取得患者、患者或者其近亲属、亲属书面同意的情况下不敢实施手术治疗，从而延误治疗时机。针对这一现状，《中华人民共和国民法典》对原中华人民共和国侵权责任法相应法条中的患方书面同意书更改为明确同意，《民法典》第1219条明文规定：医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术，特殊检查、特殊治疗的医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其明确同意。这一规定将告知患方的形式由单一的书面告知扩展到一方可以根据临床诊疗规范通过录音、录像等多种形式的告知，更具有实践操作性。

尸检告知是医疗机构应尽的法定义务，患方或同意或拒绝均是其对己方权利的处分行为。相应的法律后果将由患方自行承担。本案中，患者未进行尸检，至医院申请的重新鉴定被两家鉴定机构拒绝。如果医疗机构按照规定履行了尸检告知义务，将由患方承担相应的法律后果。但是，涉案医疗机构却越俎代庖，将本应由患方自主处分的事项通过协议书的方式与患方达成了不进行尸检的合意，替患方分担了本应由患方自行承担的法律风险，体现出了该医疗机构法律风险意识淡薄。本案中也正是在直接认定医院方医疗过错不成的情况下，通过认定医院方在告知方面的过失和瑕疵，进而确定了院方的赔偿责任，达到了诉讼目的。