产妇的手术决定权到底在谁手上？ 律师为您详解榆林产妇坠楼一案

　　----当我疼的都要死了，还不能决定是否手术吗?

　　根据榆林市卫计局就“产妇马某某在榆林市第一医院绥德院区妇产科二病区坠楼身亡”事件公布了调查结果和媒体之前披露的相关情况，我们知道目前的事实如下：

　　据西部网榆林讯9月8日报道，8月31日，产妇马某某在榆林市第一医院绥德院区妇产科二病区坠楼身亡，引起社会各界广泛关注。榆林市委、市政府和省卫计委主要领导高度重视，成立了“榆林市绥德8.31产妇坠楼事件调查处置领导小组”，在9月2日和5日两次调查的基础上，于9月7日又连夜展开进一步调查。

　　经初步调查， 8月30日,产妇马某某入住榆林市第一医院绥德院区妇产科二病区，入院后经医院诊查，产妇各项体征正常，符合自然分娩指征，但B超显示胎儿头部偏大，存在难产风险，医生建议剖宫产终止妊娠，但家属选择自然分娩并签字确认。31日10时许，该产妇进入待产室待产，产程、产图、产检结果显示产妇和胎儿各项指标均正常。17时50分起，该产妇因疼痛出现烦躁不安，情绪波动较大，两个多小时内先后多次走出待产室与家属交流，后由医务人员劝回。

　　20时许，医护人员发现该产妇从备用手术间窗口坠下，医院立即组织抢救，经抢救后仍无生命体征，经告知家属，家属同意放弃抢救，于21时25分宣布临床死亡。后经院方组织有关专家对死亡病例进行讨论，初步诊断为：1.院前呼吸心跳停止;2.急性特重型颅脑损伤;3.全身多处骨折;4.失血性休克;5.死胎。

　　据社会万象财经杂志9月10日报道，医院与坠亡产妇马某某家属已初步达成调解协议。

　　结合以上基本事实，以此为基础，对本案中产妇的手术决定权到底在谁手中进行相关的探讨。

　　不过，从目前相关媒体披露的信息和这次官方初步调查的结果来看，到底是谁拒绝了手术并不算太明确。即是家属面临产妇的两次下跪依然拒绝剖腹产手术，还是医院坚持顺产拒绝剖腹产手术呢?目前尚无定论，调查认为“17时50分起，该产妇因疼痛出现烦躁不安，情绪波动较大，两个多小时内先后多次走出待产室与家属交流，后由医务人员劝回。”并未明确产妇是下跪恳求家属同意剖腹产，还是因为疼痛难忍而下蹲，也没有明确家属是否再次提出要求转剖腹产而医院是否坚持顺产，此事实还有待进一步的调查核实。

　　产妇在本案的情况中是否需要家属的完全同意与支持呢?医院是否必须取得患者家属或者授权委托人的同意方可进行手术呢?即产妇的手术决定权到底在谁手上呢?

　　本案中，医院方面出示的相关证据材料显示，产妇马某某已经将签字做手术、特殊检查、特殊治疗的权利全权授权给了其丈夫延某某，由于产前告知书上(产妇住院知情同意书)其丈夫延某某明确签字“情况已知，要求经阴道分娩，要求静脉缩宫素催产，谅解意外”，签字日期2017年8月31日，这是否证明患方家属拒绝了剖腹产手术呢?

　　其实，这个知情同意书只是住院知情同意书，并不是手术知情同意书，在刚开始入院确定初步的生产方式，患者选择要求经阴道分娩，要求静脉缩宫素催产，谅解意外，是很正常的选择，能顺产的谁不希望顺产，母子健康后遗症少，为了更加顺利的顺产避免难产使用静脉缩宫素催产也是很自然的必要选择，在入院之初这样的选择也算是人之常情，医患的沟通应该算是比较顺畅的，患者能够如此正确的做出选择和决定说明医方的前期告知比较充分和到位，患者也能够很好的理解和接受，双方的选择和书面的文字反映符合常理。

　　但是，之后入院之初没有想到和控制的特殊情况出现以后，医方的告知是否充分却不能反映出来，即当产妇出现剧烈疼痛，确实难以忍受，两次走出待产室，强烈要求剖腹产时，医方认为产妇是因为疼痛难忍才坠楼身亡的，自然明知产妇在当时的情况下疼痛难忍，是不易顺产的，而且B超显示胎儿头部偏大，存在难产风险，应当及时进行剖腹产。医方应当及时将病情和需要采取的治疗方案和替代方案告知患者本人和患者家属，由其决定是否改变生产方式;但是就目前来看，医方并没有提供入院之后手术知情同意书的证据材料，不能证明医方已经将患者的病情变化和需要调整生产方式告知了患者和家属，也不能证明在此时患者家属依然拒绝进行剖腹产。因为之前的签字告知是在2017年8月31日的入院之初，而在入院之后的31日，“17时50分起，该产妇因疼痛出现烦躁不安，情绪波动较大，两个多小时内先后多次走出待产室与家属交流，后由医务人员劝回。”入院知情同意不代表手术知情同意，尤其在患者病情发生特殊变化以后医方应该另行告知患者和家属相应的风险、治疗方式和替代方案，并取得其签字同意，拒绝的话应当取得拒绝的签字。但是本案中并没有见到此时应该有的手术知情同意书上“拒绝剖腹产”的签字证据，哪怕是家属这样的签字都没有，不能证明患者家属拒绝了剖腹产的手术。

　　那么进一步的分析，如果患者家属(即其受托人丈夫延某某)拒绝了手术(此处仅为假设，目前尚无法明确此事，下同)，医方是否就可以免责呢?手术的决定权到底在谁手上呢?

　　本案中一个突出的矛盾是产妇马某某疼痛难忍强烈要求剖腹产，而家人拒绝的话，医方是否就可以置之不理呢?患者的生命健康难道真的需要交给其他人负责吗?自己都不能控制自己的生命健康吗?自己都不能为自己的生命做主吗?

　　从1994年9月1日起施行国务院令第149号《医疗机构管理条例》第33条规定来看“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”，患者自己同意进行手术的话的确还不够，还必须取得其家属或者关系人同意并签字，患者本人确实还没有完全的决定权，就该规定来说，医院的说法有一定的道理，如果患者的家属拒绝进行剖腹产的话，医院确实无权进行相关的手术。

　　但是该规定从实施至今已有23年的时间未做修改，显然未能与时俱进，已经不符合现在的时代要求，而且早已有相关的法律法规对此不合理的规定作出了调整，应当以新法律法规的相关规定为准。根据2010年3月1日起施行的卫生部卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》第十条“ 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”

　　从此规定来看，患者本人具有优先的决定权，而且不需要家属或者关系人的双重签字即可进行手术，只有当患者因病无法签字时，才应当由其授权的人员签字，即使有授权的受托人，也只是在患者因病无法签字时才具有替代签字的作用，而不是第一顺位的签字同意人，在患者能够自由表达意志时应当首先征询患者本人的意见并取得其签字同意。于2002年9月1日起公布施行的《医疗事故处理条例》第11条规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。”也进一步说明知情告知的对象首先是患者本人，需要取得认同的对象也是患者本人。

　　所以《病历书写基本规范》第十条的规定应该说是比较符合事宜的规范，是一大进步的体现。不过毕竟该项规定是卫生部颁发的部门规章，其效力与国务院令第149号《医疗机构管理条例》相比还有差距，《医疗机构管理条例》作为国务院颁布的行政法规自然法律效力要高于卫生部颁布的部门规章。因此如果单就《病历书写基本规范》第十条的规定来说明医院的做法不妥，患者本人具有第一顺位的决定权还不足以说明问题。

　　不过，幸好2010年7月1日《侵权责任法》第五十五条对此问题作出了明确和规范的规定，其是由全国人大常委会制定的法律，其效力明显高于国务院颁布的行政法规《医疗机构管理条例》，且属于新法，自然更具有说服力也更符合时代的需要和社会发展的趋势。《侵权责任法》第五十五条明确规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

　　根据以上《侵权责任法》的相关规定，进一步明确了患者本人具有第一顺位的优先知情权、决定权，因为没有人能够对他人的生命健康负责，除了他自己;除非不宜向患者说明的特殊情况，近亲属才具有替代的知情权、决定权，以进一步保护患者本人在因病昏迷不醒、行动自由受限、不会写字等特殊情况下无法签字时的合法权益。而且作为授权的受托人应当在患者本人的授权范围内，遵循患者本人的意愿、意志来行使权利，而不能完全替代患者本人的意志甚至违背和剥夺患者本人的意志。因此，在本案中，患者马某某完全没有义务没有必要下跪恳求家人的同意(虽然本案中不能确定是否下跪恳求，此处只是一种法律义务说明，不代表事实)，完全可以独立自主的行使自己的权利，签字要求和同意手术即可。即使患者家属如果明确拒绝剖腹产手术(虽然本案中目前也不能证明患者家属明确拒绝剖腹产手术)，医方也不能只听取患者家属的意见，而不顾患者本人的意见，尤其在患者本人强烈要求剖腹产的时候，更不能以家属的拒绝而无动于衷拒绝对患者及时进行必要的剖腹产手术;甚至医方应该首先征求患者本人的意见而不是家属的意见，患者本人同意手术的，则完全没有必要征求家属的意见。当然为了和谐的医患关系进一步征求患者家属的意见也不为过，但不能因为家属不同意而侵犯患者本人的权利，不能因家属不同意而拒绝手术。

　　何况，医方具有特殊情况下的紧急处置权和紧急救助义务，医方也不能眼睁睁的看着产妇疼痛剧烈以致生不如死，还不进行紧急处理，依然强调患者家属的拒绝，显然不妥当。就算如果患者家属有顾虑确实不同意剖腹产，医方也可以告知无痛分娩的替代方案供家属选择，也是比较成熟的医疗替代方案，但是本案中并未见到医方有此方面的告知，也存在一定的失误，医方在今后的工作中有待改善和提高。好在双方现在以就此事达成了初步的调解协议，希望此事就此了结，这样的悲剧不再上演。

　　因此，生命诚可贵，自由价更高，当我疼的都要死了，还不能决定是否手术吗?当然能，如果家属不答应，法律已答应;如果医院不答应，法律照应答应。法律在这一刻经受住了社会伦理的拷问，经受住了社会利益的考验，具有了人性的温度，具有了正义的力量，希望这样的善良法律越来越多越来越好，善法成就善治，善治铸就法治，法治的温情才会更加深入人心。其实本案中是医患双方没有搞清楚谁才是真正的权利人，谁才真正具有手术的决定权，秉开各自的私利考量和社会诱因，严格依法办事依法行医，加强医患沟通与互动，加强管理与监护，尊重生命健康的无价可贵，尊重权利主体的自由意志，才能真正构建起和谐的医患关系和医疗信任，构建成生命健康的钢铁长城和守护之神。