医生未告知患者及家属手术风险，导致其术后脑出血死亡，医方如何承担责任

一、诊疗经过

2021年7月2日患者突然出现言语不清、无法计算、口角歪斜伴头痛等症状，被送到医方做了脑血管造影，诊断为：左侧大脑中动脉M1末端闭塞、颅内动脉粥样硬化伴多发轻中度狭窄。

2021年7月12日患者的语言表达明显好转，已经基本恢复正常语言表达，能准确回答医生的提问及正确计算医生给出的算术题。

2021年7月12日晚上医生就左侧大脑中动脉 M1 末端闭 塞血管介入治疗问题，约患者家属到办公室谈话。谈话内容主要是两点：第一、患者的病情已经有明显好转，如果不做手术的话，出院后定期吃药就可以，但因为血管闭塞，以后可能会出现小卒中和血管性痴呆；第二、可以选择做手术治疗，手术的风险相对比较低，手术的成功率比较高，手术唯一的风险是术中出血，但医生可以把这个出血的血管重新闭起来就行，不会导致病情加重，这个概率比较低，风险可控。谈话过程中根本没有提及《手术知情同意书》上的风险事项。

患者家属相信医方的解释，于是同意医方为患者行左侧大脑中动脉慢闭开通术，签署了《手术知情同意书》。

医方原本定在2021年7月15日为患者做了大脑中动脉闭塞开通术。7月13日家属收到医方通知称手术医生7月15日要出差，故临时将手术改期到7月14日进行。

2021年7月14日早上07:30护士给患者测量血压，此时患者血压176/98mmHg，医方说可以手术。09:30再次测血压，血压的高压为 171mmHg, 医生说没有关系，且称手术中会将血压降下来，手术后也会将患者转到监护室密切观察病情。

7月14日中午12:10，医生从手术室出来告知家属手术很成功，已经把血管打通了。且第二次出手术室将血管的视频出示给家属看。手术已经结束后就直接将患者转回病房。患者回到病床后血压 160-170/96-98mmHg。14:00开始，患者出现头晕、呕吐、昏迷不醒等不适。16:05医生叫护士送患者去做CT。17:00做完CT后，患者直接被送到11楼的监护室。17:40医生告知家属CT结果显示患者出现了大面积脑出血，出血量不少。20:00患者复查CT, 过床检查时患者出现了剧烈呕吐，身体抽搐，呼吸急促，表情痛苦。20:30医生告诉家属两次CT 结果显示出血面积差不多，认为脑出血已停止，建议保守治疗，只要不继续出血，血肿及水肿吸收后，再做几个月的康复治疗就可以基本恢复到手术前的状态。但21:00监护室的另一医生找家属谈话的内容与其所说的内容完全相反，明确告知家属现在和以后做一切治疗都是为了保命，根据他的经验，出血量达40-50毫升苏醒的机会是很小的。

7月15日00:00患者高热38.2度，09:00医生告知家属患者病情加重，需要马上做去骨瓣手术，若不做手术就没有生机，即使做了手术也只有50%机会保住性命，但不能保证苏醒过来。为了抢救患者，家属同意手术。当天早上11时，医生为患者做颅内血肿清除及去骨瓣减压术。7月15日至19日期间，ICU监护室的医生和主任多次找家属解释患者的病情，明确告知家属患者最危险的时期还没有到来，随时有生命危险，即使抢救过来，以患者目前的情况也不可能苏醒，以后将会一直处于植物人状态。

家属了解到患者的上述预后，经过考虑决定为患者办理出院手续，将患者送回台山老家落叶归根，2021年7月22日患者在家死亡。

二、本律师受理后的法律意见

1、患者尚不具备行介入治疗的适用症，医方盲目为患者行颅内血管经皮血管成形术违反诊疗规范：患者在2021年7月2日突发脑梗塞后，按临床诊疗常规应至少在4周后才能进行血管介入手术，且在手术前应评估此前梗死部位与责任血管供血区的比例，来判断术后再灌注出血的风险，以此决定是否采用该手术，但患者当时并不符合手术要求的时间，且  

2、医方术前根本没有进行上述的评估，存在严重过错：1）根据《共识》之六术前3-5天给予双重抗小板治疗，包括阿司匹林（100 mg/d）联用氯吡格雷（75 mg/d），但查阅病历资料，发现医方并未在手术前按规定双重抗血小板治疗。2）2021年7月14日早上07:30患者血压突然飙升至176/98mmHg，09:30血压没有下降，医方无视术前的异常情况，不对上述情况做进一步检查或治疗就仓促手术，导致术后发生高灌注综合征。3）护士为患者测量血压后，发现患者血压严重升高，但并未记录在《护理记录》上，也没有告知手术医生，医方存在严重过错。

3、术后，医方对患者病情观察和治疗措施存在严重过错，导致患者发生不可逆的损害后果：1）术前，患者血压飙升，医方并未控制患者的血压，仓促手术。术后，从13:10回到病房至14:30患者血压160-176/96-98mmHg，血压居高不下，医方虽称给患者更换了降压药，但随之引起患者血压波动较大，遂引起高灌注综合征的发生，证实了医方围手术期没有控制好患者血压，导致损害的发生，医方存在过错。2）患者出现大面积脑出血后，医方并未给予及时有效的救治措施，导致患者脑疝发生。2021年7月14日14:00患者告诉家属感觉头晕不适，患者神志不清，15:30家属发现叫不醒患者，16:00护士给患者吸痰，吸痰过程中患者出现呕吐，吐出许多绿色液体，证明了患者已经出现了脑出血，颅内压增高的情况，但医方并未马上处理颅内压高的问题。16:30行头颅CT显示大面积出血、脑室积血、脑组织肿胀。20：00复查头颅CT显示脑出血严重。此时医方并未及时给患者开颅手术，即便不马上行开颅手术，医方也应该要给患者行脑室引流手术，将积血引流出来，以降低颅内压，但医方并未采取上述措施，仅是给予保守治疗，错失了对患者的抢救时机，直到7月15日患者出现脑疝后，医方才给予开颅手术，为时已晚。

4、医方有意隐瞒血管介入手术的风险，侵犯了患者及家属的知情权。

三、司法鉴定

1、术前告知风险：因患者术前已72岁，已属高龄，对其左侧大脑中动脉M1末端闭塞的治疗问题应主要考虑保守治疗、血管内介入治疗不同治疗方式的优缺点，以及患方选取不同治疗方式后需承担相应的风险。故医院术前告知对患方选择具有重大意义。根据鉴定材料，2021-07-12患者及患者家属签署手术知情同意书，院方手术知情同意书为打印、条文形式，包含替代治疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及应对措施等内容。以上说明医院在术前告知程序上符合诊疗规范。但未见针对患者个体特点的告知内容包括患者有口服双抗药物的情况，对如出现术后高灌注时，不能马上行开颅降压或引流手术，从而增加救治难度等风险因素进行告知，影响了患者及其家属对治疗方案作出合理判断，说明医院术前告知内容方面存在不足。

2、手术时间选择：审查送检病历材料，医方2021-07-14行颅内血管经皮血管成形术，术前患者血压出现升高，因患者非急诊手术，医院可考虑在平稳其血压后再行手术治疗。麻醉记录单记载反映，患者入室血压16782mmHg，术中血压控制尚可，120/80mmHg左右； 但术后被鉴定人血压再次升高，收缩压170~160mmHg，医院给予药物降压，术后2个半小时左右血压开始逐渐下降。患者随后出现左侧基底节区脑出血。患者颅内血管介入治疗后出现脑出血，主要考虑为高灌注综合征；针对此医院应严格控制围术期血压。上述情况反映，医院在手术时机的选择及围术期血压控制方面存在过错，与患者术后颅内出血之间存在因果关系。

3、术后复查：医方术后应及时复查患者头颅CT，进一步明确颅内出血的动向并针对性改变治疗方案。现有病历材料记载，医院2021-07-15上午8时左右复查头颅CT, 客观上存在延误，对患者后续治疗方案的制定具有不利影响。患者于2021-07-15中午行开颅去骨瓣减压术，但病情未能得到有效控制。根据现有病历材料反映，被鉴定人符合中枢性呼吸、循环衰竭导致死亡的特点。

综上，鉴定意见认定医方诊疗过程中，在术前告知、手术时间选择、术后复查方面存在过错，于患者最终脑出血死亡结果之间有因果关系。考虑患者自身罹患颅内血管狭窄，病情需医学干预、治疗，医学治疗具有风险性，且医方确有告知术后并发症风险等因素，医方应对患者损害后果承担50%的赔偿责任。

四、法院判决

判决医方承担百分之五十的医疗损害责任，医方向患方赔偿373762.42元及精神损害抚慰金40000元