东城区
2024/08/02 16:01:58 查看278次 来源：长沙劳动法陈律师团队律师
文|石佳 天地人劳动法团队
问题来源
根据《工伤保险条例》等相关规定，用人单位履行工伤保险缴纳义务后，单位仍需承担一部分工伤待遇赔偿责任，工伤认定流程繁琐，期间较长，故对工伤进行的“补充保险”（雇主责任险、团体意外险等）就进入了许多用人单位的视域。
然而，商业保险都有一定的拒赔风险，对于用人单位来说，如果员工发生事故或意外伤害被保险公司拒绝理赔，对于为投保已花费的投入已经无法进行事后补救，反而还有可能要支付一笔诉讼费用，这对于保障职工权益、节约用工成本、优化企业资源分配来说都是很被动的。
为此，有必要对雇主责任险、团体意外险的缔约过程进行审视，从经由司法裁判的拒赔案例中吸取教训、增长经验。
首先，需从概念上掌握二者的区别。
1
雇主责任险
雇主责任保险一般指雇员在受雇过程中，因从事与被保险人业务有关的工作而遭受意外如伤残、死亡等或患有职业疾病，由保险人在赔偿限额内进行赔付的责任保险，可理解为一种工伤商业保险。
2
团体意外险
《建筑法》规定，鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。
《建设工程安全生产管理条例》还规定，施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。
《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》对建筑意外伤害保险的范围和期限等作出了指引，还规定施工企业应在工程项目开工前，办理完投保手续。
为对此两种保险进行清晰的对比认识，笔者将实务中二险的一般区别罗列如下表（表1）
序号 | 内容 | 团体意外伤害险 | 雇主责任险 |
1 | 标的 | 雇员本人 | 雇主对雇员的法律责任 |
2 | 保障范围 | 1.意外伤害，不保职业病； 2.仅限于所遭受的损害 | 1.意外伤害及职业病； 2.不仅限于所遭受的损害 |
3 | 保障期间 | 保单有效期内 | 保单有效期内的雇员受雇且执行任务期间 |
4 | 被保险人 | 被保险的雇员 | 雇主 |
5 | 受益人 | 被保险的雇员及其指定人员 | 雇主及其指定人员 |
6 | 赔偿责任 | 保险合同约定的项目及金额（一般为定额） | 法律赔偿责任+保险合同约定赔偿项目及金额（一般为医疗费用和残疾津贴） |
7 | 保障项目 | 没有停工留薪赔偿 | 有停工留薪赔偿 |
8 | 伤残评级 | 采用中国保监会批准的伤残赔偿表，共35项，分为7级赔偿 | 以《职工-工伤与职业病致残程度鉴定标准》和《国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定》为基础，各400至500余项，分为10级赔偿 |
可以看出，通常来说，雇主责任险的保障范围更全面、购买价格也相对较高，在对工伤保险的补充作用方面，雇主责任险可以解决工伤保险申报时间长、提高下一年工伤保险费率等问题。
拒赔风险及提示
1
雇主责任险拒赔事由
Part.1
因投保主体引发拒赔纠纷
根据《中华人民共和国保险法》（以下简称“《保险法》”）
第十二条：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。
”第三十一条：“投保人对下列人员具有保险利益：（四）与投保人有劳动关系的劳动者。被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”
当投保雇主责任险的用人单位与劳动者不具有劳动关系时，雇主责任险会有被拒赔的风险。常见的有以下情形：
（1）委托投保情形
有一些公司会与人力资源公司签订协议，委托用工管理的相关事项，投保雇主责任险亦包含于其中。
#案例
(2022)渝0116民初8904号案例中，保险公司即以人力资源公司不具有保险利益为由拒绝理赔。法院说理如下：
“根据《雇主责任险》约定，保单承保的被保险人员包括外派其他企业工作的员工或其他企业委托原告单位参保的员工，因此，原告可以接受赋隆公司委托，为其员工王真灵投保雇主责任险，即原告依约取得了案涉雇主责任险的主体资格，且王真灵工伤符合案涉保险合同所约定的保险事故范围。同时，原告已先行向王真灵垫付了赔偿款，根据《雇主责任险》约定，“如果投保人已经先行垫付，则伤残及医疗赔付直接支付到投保人账户”。综上，原告对案涉保险标的具有保险利益。”
案涉保险合同已经包含委托投保的情形，且人力资源公司已经对工伤职工进行了赔付，故法院支持了人力资源公司对工伤职工的保险利益。据此，委托其他单位进行雇主责任险投保的，依照代理原理应在订立保险合同时对保险公司明示代理关系，并明确保险合同不排除委托投保情形。
（2）混同用工情形
有一些员工的用人单位不好确认，在混同用工的情况下，比如“一套人马、两块牌子”，或者采用承包合同形式隐蔽用工，又或者在集团公司旗下不同子公司交替用工时，员工与何者成立劳动关系，并没有固定的标准，需要在认定劳动关系的程序中依据证据进行综合判断。在这种情况下，被认定为具有劳动关系的单位与为员工进行投保的单位并不见得会是同一家，此时则出现雇主责任险拒赔风险。
#案例
(2020)津民申1395号案例体现的就是这种情况，最终法院以投保单位并非与员工具有劳动关系的单位为由，驳回了投保单位要求保险公司进行理赔的诉讼请求。因此，在具有混同用工情形的用人单位在与员工进行法律诉讼或行政程序流程时，应特别注意由投保单位出面解决纠纷，避免无法以商业险分担用工风险的情况。
Part.2
因重复投保引发拒赔纠纷
前文已述，雇主责任险相对于其他保险来说具有其独特的优势。有些工伤高发行业的雇主在有条件的情况下会为员工投保多份雇主责任险，但经常遇到保险公司拒赔的情况，在司法实践中为同一保险利益的不同投保也有被认定为重复保险行为的风险。
按照《保险法》第五十六条的规定：“重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。”“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”
#案例
在(2015)茌商初字第195号案例中，投保人系车辆运输公司，其所投保的雇主责任险与车上人员责任险被认定为重复保险，法院基于财产保险的损失补偿原则，判雇主责任险保险公司承担用人单位损失中车上人员责任险未予报销的部分，保额中其余部分不予支持。如若两份保险保额都不高，被认定为重复保险后则无法填平用人单位的损失。故对同一保险标的多次投保时，应当注意保额的组合。
需注意的是，在同一家保险单位对同一标的进行雇主责任险的多次投保时，不属于第五十六条所称的“与两个以上保险人订立保险合同”，这决定了保险公司最终的赔付范围不是保险额度的一倍，而是两倍。可见(2017)苏民再42号。在集团保险公司多次投保时，也应尽可能在同一家公司或机构进行。
Part.3
因免责条款引发拒赔纠纷
（1）“违反禁止性规定”条款
用人单位投保雇主责任险时应特别注意“违反禁止性规定”的条款，因为这是在管理上的疏忽导致的保险公司可以免赔的情形，是用人单位本可以避免，但可能会疏忽的情形。
根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020修正）》（以下简称《解释（二）》）第十条的规定：
“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不成为合同内容的，人民法院不予支持。”
#案例一
在(2023)鄂民申8462号，法院根据《特种设备安全监察条例》第三十八条禁止性规定，即“特种设备作业人员应当经考核合格，取得国家特种作业人员证书后，才能从事相应的作业或者管理工作”且保险公司已通过加粗加黑方式对“无证操作”的除外责任履行了提示义务，驳回了用人单位要求理赔的请求。
#案例二
(2017)川民申2520号案例，保险公司也同样因“被保险人的雇员……无有效驾驶证驾驶各种机动车辆导致其本人的人身伤害”的免责条款拒赔，而高院支持了保险公司的抗辩。
（2）超龄条款
应当注意，雇主责任险认定同工伤保险认定相似，也需要对雇员的年龄范围进行划分。
#案例
如：“雇员是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资，年满16周岁且不超过65周岁的人员及其他按国家规定审批的未满16周岁的特殊人员，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工等。”（见(2020)渝民申1701号）
（3）其他免责条款
依据《解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
对于所有免责条款，用人单位在投保时都应当进行仔细审查。
2
团体意外险拒赔事由
相较于雇主责任险，团体意外险因法律法规明确提倡而在赔付条件认定上的风险较低，但在应予赔付待遇的额度上具有一定的争议。
Part.1
是否允许抵扣或双重赔偿？
与属于财产保险的雇主责任险不同，团体意外险因其保险标的为雇员的人身安全，属于人身保险，故不适用财产保险的损失填平原则许多法院依据团意险人身保险的属性以及团意险的立法目的而支持受伤职工获得团意险及工伤待遇的双重赔偿，不支持团意险待遇在工伤待遇中进行抵扣。
#案例
见(2023)新31民终90号、(2022)苏08民终3009号、(2021)粤07民终1054号、(2019)川17民终1211号。据此，意外伤害险并非单位可据以减轻工伤待遇赔偿责任的商业保险，但在协商谈判过程中仍然可以进行利用。
但也有一些例外判决，如（2018）青01民终386号案例，法院基于公平、合理的基本原则，从建筑行业意外伤害保险设立目的考虑，允许保险款项在工伤待遇总额中抵扣；又如（2018）吉04民终218号案例也允许抵扣。
Part.2
是否允许债权转让？
发生工伤事故后，有些用人单位会先对伤者进行赔偿，而上文介绍的雇主责任险会对单位所履行的赔偿责任进行赔付，但团体意外险并不一定遵循同样的步骤。
用人单位在先行赔付后，与工伤职工约定将团体意外伤害保险项下的保险金权益由员工转让给单位。有的法院认为单位购买团意险是基于转移职工发生意外的损失的目的，故允许转让，如（2020）皖02民终1762号、(2018)辽民申3637号等。但也有法院认为不能转让，则是基于其认为团意险并非是为了转移职工发生意外的损失的目的，且依据“具有人身专属性的债权依其性质不得转让”的原理，如(2023)宁04民终317号。
因此，用人单位在团意险报销过程中，应当尽力避免先赔付后理赔的情形发生，应当注意其与雇主责任险赔付流程之间的区别。
石佳 实习律师
华东政法大学硕士，现为湖南天地人律师事务所实习律师
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湖南天地人律师事务所
劳动与人力资源法律服务部
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