「医疗纠纷」华法林抗凝患者胸腔闭式引流术后出血死亡，医院被判担责

【基本案情】

患者以 “剧烈咳嗽后胸痛、胸闷、心慌、气短 3 小时” 为主诉至A医院住院治疗，完善相关检查后初步诊断为：肺大疱破裂合并气胸；胸膜粘连伴肺炎；心脏瓣膜置换术后。

入院当天，在局部麻醉下行胸腔闭式引流术，术后给予对症支持治疗。

入院次日，患者上厕所大便后突然出现胸痛、胸闷、心慌、气短、乏力。查体：T35.3℃，P100 次／分，R30 次／分，Bp73／49ｍｍｈｇ，神志清楚，精神差，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。给抗休克治疗症状无明显减轻。诊断：休克；右侧胸腔凝固性血胸。告知病情危重，右侧凝固型血胸，病人长期口服华法林，A医院不具备手术条件，请示总值班及上级医师，建议护送病人到上级医院治疗。告知单位同事建议转上级医院治疗，同意转院，护送病人转B医院治疗，病危通知书拒绝签字。

患者当日8时从A院出院，后转入B医院，完善相关检查后，初步诊断：休克；胸痛、气促待查，右侧血气胸、急性冠脉综合征？急性心功能不全？肺栓塞？心脏瓣膜病、二尖瓣置换术后、三尖瓣修复术后、心功能不全；代谢性酸中毒、高乳酸血症；慢性阻塞性肺疾病；胸腔闭式引流术后。

当日19时20分，B医院给予患者插管全麻下行“胸腔镜探查术，中转右侧开胸探查术＋胸内心脏按压术”，发现患者心脏骤停，遂立即扩大切口，施行胸腔内心脏按压术。同时麻醉医师予以心脏活性药物应用，予以补液等措施，给予抢救。

经过长时间努力抢救，抢救无效，沟通后，患者同事等陪同人员与家属通话后同意放弃抢救，宣告患者临床死亡。

【鉴定意见】

A医院的诊疗行为存在过错，与患者的死亡后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析为次要～同等原因；

B医院的诊疗行为存在过错，与患者的死亡后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析为轻微～次要原因。

【法院判决】

A医院赔偿原告各项损失487096.69元。

B医院赔偿原告各项损失210184.29元

【解析】

心脏机械瓣膜置换患者需终身抗凝，一般须口服华法林，需长期维持凝血功能指标INR在目标范围以防止血栓，维生素K可拮抗华法林抗凝作用，但如拮抗可能增加瓣膜血栓风险，但胸腔闭式引流术后的出血风险同样致命。术前需紧急检测INR。若INR>1.5，非紧急手术应推迟；紧急手术需权衡风险，必要时静脉注射维生素K（1-2mg）或凝血酶原复合物（PCC）以快速逆转抗凝。

本案，A医院对患者的入院病情诊断明确，但在患者病情及治疗方案的沟通告知方面存在一定不足，术前未能完善凝血功能检查，患者术后出现血胸及休克病情后，未能与家属及时沟通开胸手术及转院事宜，B医院在为患者诊疗过程中，入院后采取对症治疗措施稳定患者病情符合诊疗要求，但未能结合患者病情的严重程度，尽早开展手术治疗，患者最终死亡。故医院的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在一定因果关系。