「医疗纠纷」甲氨蝶呤化疗未监测血药浓度致骨髓抑制脓毒症死亡

【基本案情】

患者因骨肿物到A医院住院治疗，住院4天后出院，出院诊断为淋巴瘤。

当日，患者转到B医院就诊，主要诊断为 T 淋巴母细胞白血病／淋巴瘤，于B院化疗后出院。出院一周后，患者再次在B医院住院治疗 31 天。

10天后，患者到A医院住院，住院期间患者曾高热，高热缓解第3日，开始进行大剂量甲氨蝶呤化疗，期间因甲氨蝶呤毒性反应，脓毒症，因抢救无效宣布临床死亡。死亡诊断为：1．脓毒血症；2．脓毒性休克；3．多器官功能衰竭。

【鉴定意见】

A医院对被鉴定人患者的诊疗行为存在过错，医方过错与其死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等为宜；

B医院对被鉴定人患者的诊疗行为不存在原则性过错。

【法院判决】

被告赔偿原告各项损失697650.3元。

【解析】

大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)指甲氨蝶呤(MTX)的给药剂量大于500mg/m²,常用于急性淋巴细胞白血病(ALL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)、骨肉瘤等疾病的一线化疗。

目前HDMTX在临床治疗中存在较高的用药风险,且毒副作用表现出显著的个体差异,在多维度、全流程规范临床用药的前提下,个体化给药是大剂量甲氨蝶呤循证用药的核心内容,药物基因检测与TDM（血药浓度监测）是实现HDMTX个体化用药的“双臂”。

本案被鉴定人为淋巴母细胞性淋巴瘤 V 期患者，行 BFM-90（VDLP）方案化疗治疗，行大剂量甲氨蝶呤并亚叶酸钙解救治疗后出现大剂量甲氨蝶呤不良反应、骨髓抑制等最终脓毒性休克后死亡。被鉴定人死亡为化疗药物不良反应后继发感染所致的结果。但医方在进行大剂量甲氨蝶呤并亚叶酸钙解救治疗过程中，存在未能规范监测药物浓度、未充分水化和碱化尿液等过错，导致被鉴定人患者治疗后发生了甲氨蝶呤排泄延缓所致的药物不良反应。同时，被鉴定人患者自身 T 淋巴母细胞性淋巴瘤 Ⅳ 期的严重病情亦是化疗后骨髓抑制并加重感染的影响因素。故被鉴定人患者脓毒性休克死亡为药物不良反应及自身病情等因素共同作用的结果。