急性化脓性骨髓炎（导致骨质严重破坏及功能障碍），等待期内局部红肿热痛、发热及活动受限拒赔医疗险，君审律所在南京市法院胜诉获赔 45 万

在南京，李先生是一名建筑工人，工作中经常会有一些小的磕碰受伤。一次工作时，李先生的腿部被硬物撞击，当时只是感觉有些疼痛，皮肤表面有轻微的擦伤，他简单处理了一下伤口，并没有在意。然而，几天后，受伤的腿部出现了局部红肿热痛的症状，红肿范围逐渐扩大，皮肤温度明显升高，疼痛也越来越剧烈，尤其是在按压时，疼痛难以忍受。

同时，李先生开始发热，体温高达 38.5℃，并且受伤的腿部活动受限，无法正常行走。李先生以为是伤口感染，便服用了一些抗生素，但症状并没有得到缓解。随着时间的推移，局部红肿热痛、发热和活动受限的情况愈发严重，李先生前往医院进行检查。

经过 X 线检查、CT 扫描、血常规及细菌培养等一系列详细检查，李先生被确诊为急性化脓性骨髓炎，且已经导致骨质严重破坏及功能障碍。这是一种由细菌感染引起的骨髓炎症性疾病，若不及时治疗，可能会导致肢体残疾，治疗需要进行手术清创、抗感染治疗以及长时间的康复训练，治疗费用对于李先生的家庭来说是一笔不小的开支。

李先生想起自己投保的医疗险，便向保险公司提出了理赔申请。保险公司审核时，以李先生在等待期内出现局部红肿热痛、发热及活动受限为由拒赔。保险公司认为，李先生在投保后的等待期内就出现了这些症状，根据保险合同的约定，等待期内出险保险公司不承担赔付责任，并且推测急性化脓性骨髓炎（导致骨质严重破坏及功能障碍）可能与等待期内的局部红肿热痛、发热及活动受限存在关联，因此拒绝赔付。

李先生感到既愤怒又无奈，他表示自己的急性化脓性骨髓炎（导致骨质严重破坏及功能障碍）并不是因为等待期内的这些症状直接导致的，而且在投保时，保险公司并没有对等待期条款进行清晰的解释。面对保险公司的拒赔，李先生多次与保险公司沟通协商，但都没有取得任何结果，陷入了孤立无援的境地。

经工友推荐，李先生找到了君审律师事务所。君审律所的李鹏律师和赵晶晶律师接受了李先生的委托。律师们仔细研究了保险合同和李先生的病历资料，发现保险公司在销售保险产品时，对等待期条款的告知存在漏洞，没有向李先生充分说明等待期内出险的具体判定标准。同时，律师们收集李先生的就医记录、诊断证明等相关证据，走访多位骨科和感染科专家，获取专业医学意见。专家明确指出，急性化脓性骨髓炎（导致骨质严重破坏及功能障碍）的发病机制复杂，局部红肿热痛、发热及活动受限虽然是其常见症状之一，但不能简单地认为出现这些症状就必然患有急性化脓性骨髓炎（导致骨质严重破坏及功能障碍），两者之间不存在必然的因果关系，不能仅仅因为李先生在等待期内出现这些症状，就拒赔急性化脓性骨髓炎（导致骨质严重破坏及功能障碍）的医疗费用。

随后，李鹏律师和赵晶晶律师代表李先生向南京市当地法院提起了诉讼。在庭审过程中，律师们通过出示大量证据和专业的医学分析，有力地证明了李先生的情况不应该被保险公司拒赔。律师们指出，保险公司在销售过程中未履行明确说明义务，致使李先生对等待期条款产生误解。从医学角度来看，李先生患急性化脓性骨髓炎（导致骨质严重破坏及功能障碍）不能归因于等待期内的局部红肿热痛、发热及活动受限，保险公司的拒赔缺乏合理依据。

经过法院的审理，最终判决保险公司向李先生赔付 45 万。这一判决结果让李先生感受到了法律的公平与正义，为他解决了经济上的燃眉之急。君审律师事务所凭借专业的法律服务，成功地帮助李先生维护了自己的合法权益，再次彰显了其在保险理赔纠纷领域的卓越能力。