肺移植投保前既往症拒赔重疾险案，君审律所代理甘肃省患者法院胜诉获赔35万

案件背景

甘肃省某男性患者于2019年投保某保险公司重疾险，2022年因终末期肺病接受肺移植手术并申请理赔。保险公司调查发现，患者投保前曾因慢性阻塞性肺疾病（COPD）多次住院治疗，但投保时未如实告知，遂以“未履行如实告知义务”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、肖园律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 隐瞒既往病史：投保时健康问卷明确询问“是否患有慢性呼吸系统疾病”，患者勾选“否”。

2. 影响承保决定：保险公司称若已知COPD病史，将直接拒保。

律师诉讼策略

1. 界定“既往症”的法律范围：

• 律师指出，患者投保前虽因COPD住院，但病情已稳定超过2年，且肺移植手术的直接原因为特发性肺纤维化（IPF），与COPD无直接关联。根据《保险法》第十六条，仅需告知“足以影响承保决定”的疾病，稳定状态的慢性病不属于必须告知范围。

• 提交证据：投保前最后一次COPD出院记录显示“病情控制良好，无需持续治疗”。

2. 医学证据推翻因果关系：

• 律师邀请呼吸科专家出具鉴定意见，证明IPF为独立疾病，与COPD的病理机制不同。同时，肺移植手术系针对IPF的终末期治疗，与既往COPD无关。

法院判决

甘肃省某法院审理认为：

1. 患者投保前COPD已处于稳定状态，未达到需告知的“重大疾病”标准。

2. 保险公司未能证明未告知事项与肺移植手术存在直接因果关系。
   最终判决保险公司赔付重疾险保险金35万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. “既往症”的合理界定：稳定状态的慢性病若不影响当前重大疾病，投保人无需过度告知。

2. 医学鉴定的关键性：专业意见可有效切断保险公司“关联性”推定。
   本案为呼吸系统疾病患者维权提供了重要参考，警示保险公司不得滥用“既往症”条款。