爆发性心肌炎不符合重疾标准拒赔案，君审律所代理浙江省患者法院胜诉获赔25万

案件背景

浙江省某女性患者于2021年投保某重疾险，2023年因突发胸痛、呼吸困难入院，确诊为“爆发性心肌炎”并进入ICU抢救。患者申请理赔后，保险公司以“未达到合同约定的心功能衰竭标准”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、赵晶晶律师提起诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 条款定义不符：保险合同要求“左心室射血分数低于50%且持续90天”，而患者经治疗射血分数恢复至55%。

2. 未满足严重程度：保险公司认为患者经短期治疗后病情好转，不符合“重大疾病”持续性损害标准。

律师诉讼策略

1. 挑战条款的医学合理性：

• 律师提交《中国爆发性心肌炎诊疗指南》，指出该病具有起病急、致死率高的特点，需紧急生命支持治疗。条款以射血分数作为唯一标准，忽视疾病急性期的凶险性，显失公平。

• 强调：患者入住ICU并使用ECMO（体外膜肺氧合）治疗，已构成重疾险保障的“重大疾病”实质。

2. 援引“不利解释原则”：

• 根据《保险法》第三十条，格式条款存在歧义时，应作有利于被保险人的解释。律师主张，保险公司不得以技术性指标排除紧急救治的理赔责任。

法院判决

浙江省某法院采纳律师意见，认定：

1. 爆发性心肌炎属于危及生命的重大疾病，保险公司条款机械套用慢性心衰标准，违背合同目的。

2. 患者接受ECMO治疗符合重疾险的保障范围。
   最终判决保险公司赔付保险金25万元，并承担案件受理费。

案例启示

1. 条款与临床实践脱节的风险：保险公司需根据医学进展动态调整疾病定义。

2. 司法对“重大疾病”实质的重视：法院更关注疾病对生命的威胁程度，而非单纯指标。
   本案为急性重症患者争取权益提供了范例，推动行业优化条款设计。