阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征拒赔重疾险案，君审律所代理内蒙古患者法院胜诉获赔52.5万

案件背景

内蒙古某男性患者于2020年投保某重疾险，2022年确诊“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）”并行气道手术，术后申请理赔。保险公司以“未达到多导睡眠监测（PSG）AHI指数≥30”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、夏越颖律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 严格对照条款指标：保险合同规定需满足“AHI≥30次/小时+血氧饱和度≤85%”，患者PSG报告显示AHI为28次/小时。

2. 手术效果争议：保险公司称患者术后症状改善，不符合“永久性功能障碍”标准。

律师诉讼策略

1. 质疑指标的科学性：

• 律师提交《国际睡眠障碍分类标准》，指出AHI指数受检测环境、体位等因素影响，单一数值无法全面反映疾病严重性。患者夜间多次窒息至意识丧失，已严重影响生活质量。

• 强调：保险公司条款未考虑个体化差异，存在明显漏洞。

2. 论证手术的必要性与重疾关联：

• 律师邀请睡眠医学专家出庭，证明气道手术是OSAHS的常规治疗手段，且患者术前已出现高血压、心律失常等并发症，符合重疾险保障的“严重慢性疾病”范畴。

法院判决

内蒙古某法院认定：

1. 保险公司条款过度依赖单一指标，忽视疾病整体危害，显失公平。

2. 患者因OSAHS接受手术治疗且伴有严重并发症，应视为重大疾病。
   判决保险公司赔付重疾险保险金52.5万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 条款设计的全面性：保险公司需综合评估疾病对患者生活的整体影响，避免机械量化。

2. 司法对患者生活质量的关注：法院倾向于从实际健康损害角度判断理赔资格。
   本案为睡眠障碍患者维权树立了先例，敦促保险公司完善慢性病保障条款。