巨结肠先天性畸形医疗险拒赔案，君审律所代理福建省患者法院胜诉获赔3万

案件背景

福建省某新生儿出生后确诊为“先天性巨结肠”，家属为其投保某医疗险后，患儿接受手术治疗并申请理赔。保险公司以“先天性畸形属于免责条款”为由拒赔。家属委托君审律师事务所李鹏律师、乔辉律师提起诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 免责条款排除先天性疾病：保险合同明确约定“先天性畸形或遗传性疾病”不在保障范围内。

2. 投保时未如实告知：保险公司称家属未在投保时声明患儿存在先天性疾病风险。

律师诉讼策略

1. 质疑免责条款的合法性：

• 律师指出，患儿出生后确诊疾病，投保时尚未发生，家属客观上无法预知且无隐瞒故意。根据《保险法》第十七条，免责条款需以显著方式提示并明确说明，否则无效。

• 提交证据：投保过程中，保险公司未通过书面或口头形式向家属解释“先天性畸形”的具体范围。

2. 医学定义与条款的冲突：

• 律师引用《儿科学》权威文献，指出先天性巨结肠的发病机制复杂，可能受孕期环境因素影响，并非单纯遗传或先天原因。保险公司条款中“先天性”定义模糊，存在解释歧义。

法院判决

福建省某法院审理认为：

1. 保险公司未对免责条款尽到明确说明义务，相关条款对投保人不产生效力。

2. 先天性巨结肠的成因无法完全归为“先天畸形”，保险公司拒赔理由不成立。
   最终判决保险公司赔付医疗费用3万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 免责条款的明确性要求：保险公司需在条款中清晰界定专业术语，避免笼统表述。

2. 投保人的知情权保护：法院倾向于从严审查免责条款的提示义务，维护消费者权益。
   本案为先天性畸形相关医疗险纠纷提供了重要判例，推动保险公司优化条款设计。