卵巢交界性肿瘤病理争议重疾险拒赔案，君审律所代理天津市患者法院胜诉获赔50万

案件背景

天津市某女性患者于2020年投保某重疾险，2023年确诊“卵巢交界性恶性肿瘤”并行手术切除。申请理赔时，保险公司以“病理报告未明确为恶性肿瘤”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、夏越颖律师提起诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 病理诊断不符合同定义：保险条款规定仅保障“恶性肿瘤”，而患者病理报告显示为“交界性肿瘤”。

2. 免责条款适用：保险公司称交界性肿瘤属于“低度恶性潜能不能按重疾理赔”范畴。

律师诉讼策略

1. 挑战条款的医学准确性：

• 律师提交《WHO妇科肿瘤分类标准》，指出交界性肿瘤具有潜在恶性特征，临床治疗方式与恶性肿瘤一致。保险公司条款未及时更新医学分类，存在明显滞后性。

• 强调：患者接受根治性手术及化疗，符合重疾险的保障目的。

2. 援引“合理期待原则”：

• 根据《保险法》第三十条，若条款存在歧义，应按照被保险人的合理期待解释。律师主张，患者对“重大疾病”的理解应包含危及生命且需积极治疗的疾病。

法院判决

天津市某法院采纳律师意见，认定：

1. 卵巢交界性肿瘤的治疗方式及风险与恶性肿瘤高度相似，保险公司条款未明确排除此类情况，应作有利于被保险人的解释。

2. 患者接受的治疗符合重疾险保障的实质。
   最终判决保险公司赔付重疾险保险金50万元，并承担案件受理费。

案例启示

1. 条款与医学分类的同步性：保险公司需根据最新医学标准动态调整条款定义。

2. 司法对患者合理期待的尊重：法院倾向于从保障目的而非文字细节判断理赔责任。
   本案为妇科肿瘤患者争取权益提供了范例，警示保险公司不得机械套用病理报告结论。