智力障碍未达年龄限制重疾险拒赔案，君审律所代理吉林省患者法院胜诉获赔30万

案件背景

吉林省某7岁儿童因先天性智力障碍被诊断为“重度精神发育迟滞”，家属为其投保某重疾险后申请理赔。保险公司以“被保险人年龄未满6周岁，不符合合同约定理赔条件”为由拒赔。家属委托君审律师事务所李鹏律师、夏越颖律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 条款年龄限制：保险合同明确约定“智力障碍需在6周岁后确诊”方可理赔，患儿确诊时年龄为5岁11个月。

2. 严格条款适用：保险公司称年龄限制系行业惯例，旨在排除先天性疾病的道德风险。

律师诉讼策略

1. 挑战条款的公平性：

• 律师指出，智力障碍多为先天性疾病，患儿确诊年龄与6周岁仅差1个月，条款机械设定年龄门槛显失公平。提交《儿童发育行为学指南》，证明智力障碍的诊断年龄受个体差异影响，保险公司一刀切的规定违背医学实践。

• 强调：保险合同未明确说明年龄限制的医学依据，涉嫌加重被保险人责任。

2. 援引“不利解释原则”：

• 根据《保险法》第三十条，格式条款存在争议时应作有利于被保险人的解释。律师主张，患儿确诊时已接近6周岁，且病情持续至投保后，应视为符合理赔条件。

法院判决

吉林省某法院审理认为：

1. 保险公司条款设定年龄限制缺乏合理医学依据，侵害消费者权益。

2. 患儿病情确属重大疾病范畴，保险公司不得以技术性年龄差异拒赔。
   最终判决保险公司赔付重疾险保险金30万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 条款设计的合理性审查：法院可否定缺乏医学支持的年龄限制条款。

2. 先天性疾病保障的公平性：保险公司需避免以年龄门槛排除合理理赔需求。
   本案为儿童智力障碍患者维权提供了重要参考，推动行业优化重疾险年龄条款。