胆总管囊肿感染先天性疾病免责重疾险拒赔案，君审律所代理甘肃省患者法院胜诉获赔58万

案件背景

甘肃省某男性患者于2020年投保某重疾险，2022年因反复腹痛、发热就诊，确诊为“胆总管囊肿合并感染”并接受手术治疗。患者申请理赔时，保险公司以“胆总管囊肿属于先天性疾病”及“感染不属重大疾病范畴”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、韩玉龙律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 先天性疾病免责：保险合同明确约定“先天性畸形或遗传性疾病”不承担赔偿责任，保险公司称胆总管囊肿为胚胎期发育异常所致。

2. 感染非重大疾病：保险公司认为感染为并发症，不符合合同约定的“重大疾病”定义。

律师诉讼策略

1. 挑战免责条款的明确性：

• 律师指出，保险合同未对“先天性畸形”提供医学定义，且患者成年后首次出现症状，无法证明囊肿为先天形成。提交《消化系统疾病诊疗指南》，指出胆总管囊肿可能由后天胆道梗阻或感染引发。

• 引用《保险法》第十七条，强调保险公司未以显著方式提示免责条款，相关约定无效。

2. 论证疾病严重性：

• 律师邀请肝胆外科专家出庭，证明胆总管囊肿感染可导致脓毒症、多器官衰竭等致命风险，手术切除为重大治疗手段，符合重疾险保障目的。

法院判决

甘肃省某法院审理认为：

1. 保险公司未明确界定“先天性畸形”，免责条款因提示不足无效。

2. 患者病情危及生命且需重大手术，应纳入重疾险保障范围。
   最终判决保险公司赔付重疾险保险金58万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 免责条款的医学界定：保险公司需在条款中明确先天性疾病的具体类型及诊断标准。

2. 疾病严重性的实质判断：法院更关注治疗风险而非病因归类。
   本案为胆道疾病患者维权提供了范例，警示保险公司不得滥用免责条款。