阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征未达指标重疾险拒赔案，君审律所代理内蒙古患者法院胜诉获赔52.5万

案件背景

内蒙古某男性患者于2021年投保某重疾险，2023年因夜间频繁呼吸暂停、日间嗜睡就诊，确诊为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）”，并接受气道手术治疗。患者申请理赔时，保险公司以“多导睡眠监测（PSG）AHI指数未达合同约定的30次/小时”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、夏越颖律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 严格对照指标：保险合同规定需满足“AHI≥30次/小时+血氧饱和度≤85%”，患者PSG报告显示AHI为28次/小时，血氧饱和度最低为88%。

2. 手术效果争议：保险公司称患者术后症状改善，不符合“永久性功能障碍”标准。

律师诉讼策略

1. 质疑指标的科学性：

• 律师提交《国际睡眠医学协会诊疗指南》，指出AHI指数受检测环境、体位及个体差异影响，单一数值无法全面反映疾病严重性。患者因呼吸暂停多次夜间窒息，已导致高血压、心律失常等并发症，符合重疾险保障的“严重慢性疾病”范畴。

• 强调：保险公司条款未考虑疾病对全身健康的影响，显失公平。

2. 论证治疗必要性：

• 律师邀请睡眠医学专家出庭，证明气道手术是OSAHS的标准治疗手段，且患者术前已出现心脑血管损害，手术属于挽救生命的必要措施。

法院判决

内蒙古某法院审理认为：

1. 保险公司条款机械依赖AHI指数，忽视患者实际健康损害，条款设计存在不合理性。

2. 患者因OSAHS接受重大手术且伴有严重并发症，应视为符合重疾险保障目的。
   最终判决保险公司赔付重疾险保险金52.5万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 综合评估疾病影响：保险公司需从患者整体健康角度设定理赔标准，避免形式化拒赔。

2. 司法对实际损害的重视：法院倾向于从治疗风险和并发症判断是否符合重疾标准。
   本案为睡眠障碍患者维权树立了标杆，推动保险公司优化慢性病条款设计。