二尖瓣手术理赔被拒怎么办？

常见拒赔原因

1. 手术方式争议：

• 部分条款仅保“开胸瓣膜置换或修复”，若行介入治疗（如MitraClip）可能拒赔。

2. 适应症不符：

• 未提供超声心动图证明二尖瓣狭窄≥中度（瓣口面积<1.5cm²）或反流≥重度。

3. 健康告知问题：

• 未告知风湿热病史、心脏杂音或既往心功能不全。

应对方法

1. 手术必要性证据：

• 超声心动图：显示二尖瓣狭窄或反流程度（如有效瓣口面积<1.0cm²、反流容积≥60mL）。

• 症状记录：心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级（如呼吸困难、夜间阵发性呼吸困哪）。

2. 条款解读：

• 若合同定义“心脏瓣膜手术”包含介入治疗，需引用最新临床指南（如ACC/AHA）证明MitraClip的合规性。

3. 法律途径：

• 若保险公司以“非开胸”拒赔，引用《健康保险管理办法》第23条，强调治疗方式选择权在患者，条款不得限制合理医疗。

案例参考

某用户行MitraClip介入治疗，保险公司拒赔。法院认定合同未明确限定手术方式，且介入治疗符合国际指南，判决赔付。