三尖瓣手术理赔被拒怎么办？

常见拒赔理由

1. 手术必要性争议：

• 三尖瓣病变常继发于左心瓣膜病，保险公司认为“非独立手术指征”。

2. 条款定义模糊：

• 部分合同未明确包含三尖瓣手术，仅列明二尖瓣/主动脉瓣。

3. 健康告知问题：

• 未告知先天性心脏病、心内膜炎或右心衰竭病史。

应对策略

1. 手术指征证明：

• 超声心动图：显示三尖瓣重度反流（反流容积≥45mL）或狭窄（跨瓣压差>5mmHg）。

• 血流动力学证据：右心导管检查显示右房压>10mmHg。

2. 条款匹配：

• 若合同定义“心脏瓣膜手术”未限定瓣膜类型，需强调三尖瓣手术的医学必要性。

3. 法律依据：

• 引用《心脏瓣膜病外科治疗指南》，证明三尖瓣手术的独立性（如原发性三尖瓣病变）。

案例参考

某用户因Ebstein畸形行三尖瓣成形术，保险公司以“先天性免责”拒赔。法院认定合同未明确排除先天性三尖瓣病变，判决赔付。