卵圆孔修补术（封堵术）理赔被拒怎么办？

常见拒赔原因

1. 手术必要性争议：

• 保险公司认为封堵术为预防性治疗，非“重大疾病”必需。

2. 先天性免责：

• 卵圆孔未闭属先天性畸形，可能被免责条款排除。

3. 医院资质问题：

• 未在合同指定医院（如心血管专科中心）手术。

应对步骤

1. 医学必要性证明：

• 卒中复发风险：提供神经科评估报告，证明PFO为矛盾栓塞来源（如隐源性卒中）。

• 临床指南依据：引用《心源性卒中防治指南》，证明封堵术为国际推荐治疗。

2. 条款匹配：

• 若合同包含“特定心血管手术”责任，需强调封堵术的合规性（如经导管介入）。

3. 法律抗辩：

• 若合同未明确排除PFO封堵术，引用《健康保险管理办法》第21条，要求按通常医学标准赔付。

案例参考

某用户PFO封堵术后，保险公司以“非必要手术”拒赔。法院采纳专家意见，认定手术符合指南要求，判决赔付。