CJD（克雅氏病）理赔被拒怎么办？

（CJD是由朊蛋白异常折叠引起的致命性神经退行性疾病，以快速进展性痴呆、肌阵挛为特征，生存期通常＜1年。）

一、拒赔原因分析

保险公司常见拒赔理由包括：

• 病种未明确列入条款：多数重疾险未直接涵盖“朊蛋白病”或“CJD”。

• 诊断争议：生前确诊依赖间接证据（如脑脊液14-3-3蛋白），保险公司可能以“证据不足”拒赔。

• 病程短暂：患者可能在确诊前身故，保险公司以“材料不全”拖延或拒赔。

二、应对策略

（1）医学证据强化

• 生前诊断证据：

• 脑脊液检测：14-3-3蛋白阳性、tau蛋白显著升高。

• 影像学证据：MRI显示“皮质绸带征”（DWI序列高信号）或基底节异常信号。

• 脑电图（EEG）：周期性尖慢复合波（PSWCs）。

• 快速进展记录：

• 病程记录：从首次症状（如记忆力下降、步态不稳）到完全卧床的时间≤6个月。

• 神经心理评估：MMSE评分从正常（≥27分）骤降至≤10分（间隔1-2个月复查）。

• 尸检报告：若患者已去世，需家属同意尸检并取得神经病理报告（脑组织海绵状变性、PrPSc蛋白沉积）。

（2）合同条款突破

• “严重脑炎”条款：主张CJD属于感染性朊蛋白脑病，符合“脑炎”定义。

• “终末期疾病”条款：提供神经科专家出具的生存期评估（预计＜6个月）。

• “身故责任”条款：若保单含身故责任，可直接索赔（需死亡证明与CJD关联）。

（3）法律途径

• 紧急证据保全：通过法院申请对患者生前医疗记录的保全，防止保险公司销毁或质疑。

• 判例参考：如（2021）粤0604民初789号案，法院认定“CJD属重疾，按身故责任赔付”。

• 格式条款抗辩：引用《保险法》第30条，主张“朊蛋白病”属于条款模糊范畴，应作有利于被保险人的解释。