开颅手术理赔被拒怎么办？

一、拒赔原因分析

• 手术必要性争议：保险公司可能主张未达“必须开颅”标准（如脑膜瘤未引起症状）。

• 良性肿瘤免责：若切除肿瘤为良性（如脑膜瘤、垂体瘤），可能被归为免责范围。

• 病因关联免责：若由先天性疾病（如脑血管畸形）引发，可能被拒赔。

二、应对策略

（1）医学证据收集

• 术前影像学：

• CT/MRI显示占位效应（中线移位＞5mm、脑室受压）。

• 脑电图显示癫痫样放电（若因癫痫手术）。

• 病理报告：若为恶性肿瘤，提供Ki-67指数＞20%或WHO分级（如胶质瘤Ⅳ级）。

• 手术记录：详细描述手术范围（如全切/部分切除）、术中并发症（如大出血）。

（2）条款关联

• “良性脑肿瘤”条款：部分险种覆盖需开颅的良性肿瘤（如听神经瘤）。

• “脑外科手术”条款：强调开颅手术符合“为治疗疾病进行的颅骨切开术”定义。

（3）法律实操

• 举证责任倒置：要求保险公司证明“手术非必要”或“肿瘤无风险”。

• 行业指南引用：参照《中国脑胶质瘤诊疗规范》，证明手术必要性。