2025/05/12 11:54:35 查看25次 来源:君审保险律师
理赔标准与拒赔风险
双目失明属于重疾险核心保障范围,但需严格符合条款定义:
视力标准:双眼中较好眼的最佳矫正视力≤0.02(以国际标准视力表测量)或视野半径≤5度。
不可逆性:治疗后无法恢复且持续至少180天。
病因限制:若失明由免责原因(如先天性眼病、吸毒、自伤)导致,可能被拒赔。
常见拒赔原因
未达视力阈值:单眼失明或矫正视力>0.02。
免责条款触发:
失明由投保前已存在的疾病(如糖尿病视网膜病变未告知)引发。
因战争、暴乱等免责情形导致失明。
等待期内出险:保险合同生效后90-180天内确诊失明。
应对策略
医学证据:提供眼科专科报告,包括视力检测、眼底照相、OCT扫描等,证明失明不可逆。
时间线证明:通过病历和诊断日期确认失明发生在保险生效后且超过等待期。
法律救济:若保险公司以“既往症”拒赔,可主张投保时已充分告知或保险公司未明确询问相关病史(《保险法》第16条)。
结论
符合视力标准且非免责情形的双目失明可获赔;需重点关注病因关联性与证据完整性。
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