烟雾病（脑底异常血管网）手术理赔会被拒吗？

医学背景

烟雾病以颈内动脉末端进行性狭窄、脑底异常血管网形成为特征，可致脑缺血或出血。手术方式包括直接搭桥（STA-MCA）或间接血管重建（EDAS），费用约8-15万元，需术后抗血小板治疗。

保险逻辑分析

• 重疾险：

• 赔付条件：若条款包含“脑血管手术”，通常要求开颅手术；

• 拒赔风险：微创介入治疗（如血管内支架）被排除。

• 医疗险：

• 覆盖范围：手术费可赔，但受限情形：

1. 术后抗血小板药物（如氯吡格雷）可能受限额；

2. 影像学复查（如DSA）被列为“非必要检查”。

• 免责条款：部分产品将“先天性血管畸形”免责。

法律与应对建议

• 争议焦点：

1. 手术方式界定：搭桥术是否属“脑血管手术”范畴；

2. 疾病性质：烟雾病是否属“先天畸形”或“获得性疾病”。

• 举证材料：

• DSA或MRA报告（显示烟雾状血管网）；

• 神经外科手术记录（注明搭桥术式）；

• 术后随访报告（脑血流改善证据）。

• 法律依据：

• 《健康保险管理办法》第23条：不得限制合理手术方式；

• 《保险法司法解释三》第21条：疾病性质以医学诊断为据。

• 应对策略：

• 若拒赔原因为“先天性”，提供发病年龄证据（如成年后确诊）；

• 主张搭桥术符合“脑血管手术”定义，挑战条款狭义解释。