骨髓增生异常综合征（MDS）造血干细胞移植理赔会被拒吗？

医学背景

骨髓增生异常综合征（MDS）是造血干细胞克隆性疾病，高危型可进展为急性白血病。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一根治手段，费用约50-100万元，需配型及抗排异治疗。

保险逻辑分析

• 重疾险：

• 赔付条件：若条款包含“恶性肿瘤”或“造血干细胞移植术”，通常可赔；

• 拒赔风险：保险公司主张MDS属“癌前病变”非恶性肿瘤。

• 医疗险：

• 覆盖范围：移植费用通常可赔，但受限情形：

1. 供体寻找及采集费被免责；

2. 术后抗排异药（如他克莫司）受年度限额。

• 免责条款：部分产品将“癌前病变”或“非实体瘤”免责。

法律与应对建议

• 争议焦点：

1. 疾病归类：MDS是否属WHO定义的“髓系肿瘤”；

2. 移植必要性：需IPSS-R评分（高危组）支持。

• 举证材料：

• 骨髓活检（病态造血、原始细胞比例）；

• IPSS-R评分表（高危或极高危）；

• 血液科移植评估记录。

• 法律依据：

• WHO《造血与淋巴组织肿瘤分类》：MDS属髓系肿瘤；

• 《健康保险管理办法》第22条：不得限制合理治疗。

• 应对策略：

• 引用WHO分类反驳“癌前病变”主张；

• 若供体费被拒，主张其为移植必要成本，起诉条款拆分不合理。