晚期癌症免疫治疗（CAR-T）理赔会被拒吗？

医学背景

疾病定义：CAR-T细胞疗法用于复发/难治性血液肿瘤（如B细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤），通过改造T细胞靶向癌细胞，单次治疗费用约120-300万元。
治疗流程：T细胞采集、体外基因编辑、回输及ICU监护（细胞因子风暴管理）。
疗效评估：需骨髓活检及影像学确认完全缓解（CR）。

保险逻辑分析

• 重疾险：

• 赔付条件：确诊恶性肿瘤即可获赔，但部分条款将“细胞免疫治疗”列为免责。

• 拒赔风险：保险公司主张CAR-T为“实验性治疗”或“非一线方案”。

• 医疗险：

• 国内已获批疗法（如阿基仑赛）可能需特药审批；

• 海外治疗费用通常被拒（除非含海外医疗责任）。

• 覆盖范围：

• 限制条件：年赔付限额（如100万元）可能不足覆盖全流程费用。

法律与应对建议

• 争议焦点：

1. 治疗必要性：是否需传统治疗（化疗、移植）失败证明；

2. 医院资质限制：是否限定国家指定CAR-T中心。

• 举证材料：

• 病理报告（CD19/CD20阳性）；

• 多学科会诊记录（注明CAR-T适应症）；

• NCCN指南推荐CAR-T的章节。

• 法律依据：

• 《保险法》第30条：条款歧义时以被保人理解为准；

• 《健康保险管理办法》第22条：不得拆分必要治疗阶段。

• 应对策略：

1. 若拒赔原因为“实验性治疗”，提供国家药监局（NMPA）批准文件；

2. 起诉“医院资质限制”条款不适用于紧急救命场景。