脊髓灰质炎后遗症能顺利理赔吗?被拒怎么办?

2025/06/06 18:15:24 查看67次 来源:君审保险律师

  • 是否能赔?

    • 同样受到“既往症免责”条款的极大限制。投保时是否如实告知了该后遗症?如果未告知,可能被拒赔甚至解除合同。

    • 即使能赔,也只赔治疗费用,不赔后遗症本身。

    • 是否达到“瘫痪”等重疾标准: 条款中“瘫痪”通常指疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体肌力III级或III级以下,持续至少180天。如果后遗症导致符合定义的瘫痪,可以理赔。单纯的后遗症(如跛行但肌力未达标)可能不赔。

    • 是否属于“后遗症”免责: 这是关键! 绝大多数重疾险和医疗险的“责任免除”条款中会明确写明:“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常,以及本合同生效前已有的疾病、症状或体征(即既往症)及其并发症”。脊髓灰质炎是病毒感染导致的,但其后遗症是在投保前就已经存在的状态(除非是新生儿投保且发生在投保后,但这极其罕见),因此很可能被认定为“既往症”而免责不赔

    • 重疾险: 脊髓灰质炎(小儿麻痹症)本身通常不属于重疾险的保障病种。其后遗症(如肢体瘫痪、肌肉萎缩、畸形)能否理赔,要看:

    • 医疗险: 对于脊髓灰质炎后遗症新发生的、需要治疗的情况(如因后遗症导致关节磨损需要手术、肺部感染等),医疗险可能赔付相关医疗费用。但:

    • 意外险: 不赔,属于疾病后遗症。

    • 被拒怎么办?

      • 核心争议点: 是否属于“既往症”免责范围。拒赔可能性很高。

      • 核实: 仔细看拒赔通知,确认是否因“既往症”免责。

      • 回顾投保: 投保时是否就“脊髓灰质炎后遗症”进行了如实告知?保险公司当时是如何核保的(标准体?除外?加费?)?这非常关键。

      • 申诉/投诉/诉讼: 如果认为后遗症在投保后出现了新的、需要治疗的严重并发症,且该并发症不属于投保时就明确存在的状态,可以尝试申诉。但难度很大,重点在于证明当前治疗的问题并非投保前已存在的“症状或体征”的直接延续或必然结果。法律途径成本较高。


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