2025/06/09 17:07:56 查看46次 来源:君审保险律师
(1)医学标准
肺癌理赔需病理确诊为原发性支气管肺癌(ICD-10:C34),包含小细胞癌、非小细胞癌(腺癌、鳞癌等)。早期肺癌(如ⅠA期)可通过手术治愈,但仍属恶性肿瘤范畴。
(2)保险条款依据
重疾险:
2020年重疾新规后,所有分期的浸润性肺癌均属“恶性肿瘤——重度”,必须赔付100%保额;
唯一例外:原位癌(如支气管原位癌)按轻症赔付(20-30%)。
医疗险:需住院/手术,报销治疗费用(靶向药需看条款是否覆盖)。
(3)拒赔合理性判断
拒赔原因 | 是否合理 | 依据 |
---|---|---|
病理诊断为原位癌 | 合理 ✅ | 仅需按轻症赔付 |
分期为ⅠA期浸润癌 | 不合理 ❌ | 浸润癌无论分期均属重疾 |
未做病理活检(仅CT诊断) | 合理 ✅ | 金标准为病理报告(支气管镜/穿刺) |
(4)维权路径
立即获取病理报告,确认是否含“浸润性”“微浸润”等关键词;
若保险公司混淆分期与病理性质,向银保监会投诉并提起诉讼。
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