颈动脉内膜切除手术（CEA）拒赔合理吗？

关键点分析：

• 手术目的与保险保障：

• CEA是预防性/治疗性手术，主要用于治疗颈动脉严重狭窄（通常>70%或>50%有症状），目的是预防脑卒中。它本身不是一种终末期疾病或重大功能障碍状态。

• 险种责任匹配：

• 被保险人有明确的适应症（如狭窄程度达标、有TIA或卒中病史）。

• 手术由合格医生执行。

• 费用合理且必需。

• 不属于免责范围（如既往症未告知且影响承保、等待期内出险等）。

• 重疾险： 核心重疾列表（如中国保险行业协会制定的规范）不包含单纯的CEA手术。它不符合“重大疾病”通常定义的“危及生命、严重影响生活质量”的核心特征（手术恰恰是为了防止这种情况发生）。拒赔合理。

• 医疗险： 这是最主要的赔付场景。CEA是成熟的、标准化的外科手术，只要满足以下条件，拒赔医疗费用通常不合理：

• 特定疾病保险/轻症/中症： 少数高端或特定设计的保险产品可能将“颈动脉手术”或“特定血管手术”作为轻症/中症责任。必须严格对照合同条款。若有明确包含且达到条款要求（如狭窄程度、症状要求），则拒赔不合理。

• “脑中风后遗症”的关联性：

• 如果被保险人已经发生了脑中风，且术后仍遗留符合重疾标准的永久性神经功能障碍（如条款要求的“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”、“语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失”等），则应赔付“脑中风后遗症”责任。此时CEA是治疗过程，赔付依据是结果（后遗症），而非手术本身。

• 拒赔常见理由及应对：

• 分析： 需审查投保告知情况及该未告知事项是否足以影响保险公司当初承保决定。

• 分析： 这是医疗险拒赔的可能理由。需提供充分的医学证据（如血管超声、CTA/MRA/DSA报告、神经科医生评估记录）证明狭窄程度和/或症状符合国内外公认的临床指南（如AHA/ASA指南）的手术适应症。

• 分析： 在重疾险下此理由通常成立。在医疗险下此理由不成立（医疗险保障的就是治疗费用）。

• 理由：“不属于重大疾病”/“属于免责的预防性手术”。

• 理由：“未达到手术指征”/“非必要医疗”。

• 理由：涉及既往症（如已知颈动脉狭窄未告知）。

理赔律师抗辩/审查要点：

1. 明确险种诉求： 是申请重疾金还是报销医疗费？这是基础。

2. 医疗险赔付的强有力主张： 重点收集证明手术必要性的证据：详细的影像学报告（显示狭窄程度）、病历记录（记载TIA/卒中症状、医生建议手术的依据）、手术记录、符合临床指南的证明。挑战保险公司对“必要性”的质疑。

3. 核查轻症/中症责任（如有）： 仔细搜寻条款，看是否有“颈动脉血管成形或内膜切除手术”等类似责任。若有，严格对照其定义（通常对狭窄程度有最低要求，如>50%或>70%）。

4. “脑中风后遗症”的评估： 如果术后仍存在严重后遗症，且符合重疾定义，应主张赔付该责任，而非手术本身。

5. 既往症与告知审查： 评估未告知风险。

结论： 对颈动脉内膜切除手术（CEA）：

• 重疾险： 单纯因CEA手术本身申请重疾保险金被拒赔高度合理，因其不属核心重疾范畴。

• 医疗险： 对手术及相关合理医疗费用的赔付申请，若手术符合医学适应症且非免责情形，拒赔通常不合理。争议点常在“必要性”认定。

• 特定轻症/中症责任： 若合同明确包含符合定义的“颈动脉手术”责任且达标，则拒赔不合理，需仔细核查条款。

• 关联赔付： 若术后遗留符合标准的严重脑中风后遗症，应赔付“脑中风后遗症”重疾责任。