脊髓灰质炎后遗症拒赔合理吗？

一、拒赔常见理由及法律漏洞

1. “非突发疾病”抗辩：
   保险公司常以脊髓灰质炎（小儿麻痹症）为慢性、渐进性疾病为由拒赔，援引重疾险免责条款中“先天性、遗传性、慢性病”等排除责任。
   律师抗辩关键：

• 后遗症≠原发病：投保时若原发病（急性感染期）已结束，仅遗留后遗症（如肢体瘫痪），则符合“后遗症”的保障范畴。

• 重疾条款明确包含：现行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》将“严重运动神经元病”“瘫痪”列为重疾，脊髓灰质炎后遗症导致的永久性神经损伤可归入此类。

2. “投保前既存症状”争议：
   若后遗症在投保前已存在，保险公司可能以“未如实告知”或“既往症免责”拒赔。
   律师破局点：

• 症状隐匿性：部分患者后遗症随时间恶化（如50岁后出现新瘫痪），需通过肌电图等证明功能进行性丧失，非投保时既存状态。

• 告知范围限制：若投保时仅存在轻微跛行（未达重疾标准），且保险公司未针对性询问，则不属于故意隐瞒。

二、匹配保险条款的实操路径

1. 重疾险索赔核心：

• 瘫痪认定：需符合“一肢或一肢以上肢体肌力Ⅱ级（含）以下，且持续180天”的标准（《伤残评定标准》5.5.2条）。

• 呼吸功能衰竭：若累及呼吸肌导致肺功能损伤，可主张“严重慢性呼吸衰竭”（需血气分析及肺功能检测支持）。

2. 医疗险赔付要点：

• 后期矫形手术（如肌腱延长术）、康复治疗费用属于赔付范围，但需排除免责条款中的“矫形美容类手术”。

三、司法裁判倾向与典型案例

• （2023）京74民终XX号案：法院认定“脊髓灰质炎后遗肢体瘫痪”符合重疾险中“瘫痪”定义，拒赔无效。

• 胜诉关键证据：

1. 神经科《肌力评估报告》证明当前肌力Ⅱ级；

2. 投保前体检记录显示无运动功能障碍；

3. 条款未明确排除“脊髓灰质炎后遗症”。

结论：

• 不合理拒赔情形：若后遗症导致的功能障碍符合重疾/伤残标准，且非投保时既存责任，则拒赔无依据。

• 合理拒赔情形：投保时已存在明确瘫痪体征且未告知，或仅要求赔付原发病治疗费用（急性期已过）。