颅脑手术拒赔合理吗？

——聚焦条款滞后性与医学进步的冲突

一、保险公司拒赔的典型理由及法律破局点

1. 理由一：“非条款约定的开颅手术”

• 文义解释突破：援引《民法典》第498条，主张条款中“开颅手术”的医学含义包含所有进入颅腔的操作（硬脑膜切开是关键标志）。

• 目的解释：手术本质是治疗颅脑病变（如肿瘤、血肿），微创技术是医学进步的体现，若条款未明示排除即应赔付。

• 拒赔逻辑：仅承保传统骨瓣开颅术（如锯开头骨），排除微创手术（神经内镜、立体定向引流等）。

• 抗辩策略：

  典型案例：(2024)京04民终XX号判决书指出：“当医学技术发展使治疗方式革新时，保险人不得以条款文字僵化免除责任”。

2. 理由二：“手术属探查性质，未实际治疗”

• 举证反转：调取手术记录及病理报告，证明即使以探查为目的（如癫痫灶定位），但实际切除了病变组织（如海马体、肿瘤），即构成治疗行为。

• 功能损害关联：若术后遗留癫痫、偏瘫等神经功能障碍，可同步主张“脑中风后遗症”或“瘫痪”等重疾责任。

• 拒赔逻辑：术中仅探查未切除病灶，不符合重疾险“治疗性手术”要求。

• 抗辩策略：

3. 理由三：“意外导致的颅脑手术应归意外险赔付”

• 拒赔逻辑：车祸、工伤等意外造成的开颅手术，不属于疾病保障范畴。

• 法律定性错误：重疾险条款通常不限定病因（疾病或意外），只关注手术本身是否符合定义。最高法指导案例196号明确：“重疾险责任触发取决于疾病状态或治疗手段，而非原因”。

结论：拒赔合理性快速判断标准

• 合理拒赔：美容性颅骨成形术、未切开硬脑膜的穿刺活检；

• 不合理拒赔：所有为治疗颅脑病变（肿瘤/血肿/积水）而实施的侵入性手术（无论传统开颅或微创）。