醉酒后外伤，诊所未书写病历被判担责

【基本案情】

患者酒后骑电动车摔倒，枕部着地，无昏迷，未就医，返回家中休息。

次日上午，家属发现患者双眼周发紫、头部有血，未提及摔倒史，仅称醉酒。

某诊所负责人到其家中诊疗，诊断为“醉酒、轻微外伤”，开具红花针、维生素 C/B6 静脉滴注，未书写病历。

下午，家属致电诊所负责人反映病情变化，诊所负责人未立即前往。1小时后诊所负责人到达现场，发现患者昏迷加重，血压升高（191mmHg），未及时送医，采取放血治疗后建议转院。

患者被送往某医院，诊断为重型颅脑损伤（硬膜外血肿、脑疝等），经抢救无效死亡，未尸检。

【鉴定意见】

文证审查分析死亡原因：

患者符合因重型闭合性颅脑损伤死亡。

诊疗过错及因果关系：

某诊所：存在未书写病历、病情评估不足、未及时转诊等过错，与死亡后果存在同等因果关系，过错参与度建议为 50%。

某医院：诊疗行为无过错，与死亡无因果关系。

【法院判决】

被告某诊所赔偿原告各项损失574,761.37 元。

【解析】

基层诊所普遍存在不书写门诊病历或记录过于简略的问题，无法反映诊疗过程。遗漏关键信息：如过敏史、既往病史（如未记录患者肺栓塞病史，影响用药安全）、家族史等。沟通记录缺失，告知义务不到位等容易导致后期纠纷或者事实难以查明。以致面临民事赔偿、行政处罚的风险，极端情况甚至可能面临刑事责任。

本案中，鉴定认为某诊所未书写病历，无法证明尽到合理诊疗义务；对患者颅脑损伤风险评估不足，未及时识别颅内出血迹象，延误转诊，可能加重颅内出血进展。

患者死因主要为自身重型颅脑损伤，但某诊所的过错（未及时转诊、病情评估不足）与死亡后果存在同等因果关系，故建议参与度 50%。