2025/07/02 12:01:56 查看18次 来源:君审保险律师
从保险理赔实务来看,主诉写错能否成为拒赔理由,需结合错误性质、对保险责任认定的影响及投保人、被保险人的主观状态综合判断,不能一概认定拒赔合理。
首先,主诉是患者就诊时对自身症状、发病时间、原因等的主观描述,属于病历的组成部分,但并非认定保险事故的唯一依据。若主诉错误属于笔误或表述瑕疵,如将 “腹痛 2 天” 误写为 “腹痛 3 天”,且结合检查报告、诊断证明、用药记录等其他医疗材料,能清晰还原保险事故的真实情况(如确系意外事故导致的伤害或合同约定的疾病),此时主诉错误未影响保险责任的核心认定,保险公司仅以主诉写错为由拒赔,缺乏合理性。根据《保险法》第二十二条,保险事故发生后,投保人等提供的证明和资料不完整的,保险人应通知补充,而非直接拒赔。若其他证据足以证明保险事故成立,主诉的轻微错误不应成为拒赔障碍。
其次,若主诉错误涉及保险事故性质、原因等核心要素,且导致保险责任无法认定,需进一步分析投保人或被保险人的主观状态。例如,被保险人实际因醉酒摔倒受伤,却在主诉中谎称 “意外滑倒”,试图隐瞒免责事由,此时主诉错误构成故意虚构事实,保险公司依据《保险法》第二十七条 “投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或给付保险金的责任” 拒赔,具有合理性。但需注意,保险公司需举证证明主诉错误系故意为之,而非过失导致。
此外,还需审查保险公司是否履行了提示说明义务。若保险合同中未明确约定 “主诉错误即拒赔”,或未对主诉的证明力及错误后果作出特别说明,仅以行业惯例为由拒赔,可能因缺乏合同依据而不成立。实践中,法院通常倾向于综合全案证据判断保险事故真实性,而非仅凭主诉单一材料作出认定。因此,主诉写错并非绝对拒赔理由,需结合具体情形分析,保险公司简单以主诉错误拒赔,往往难以得到支持。
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