因病导致死亡拒赔合理吗?

2025/07/02 12:02:32 查看24次 来源:君审保险律师

因病导致死亡是否合理拒赔,取决于保险合同的类型、责任范围及具体条款约定,核心在于死亡原因是否属于保险责任范畴。


对于意外险而言,其保障范围通常为 “外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致的伤害”,疾病属于内在原因,一般被列为免责情形。若保险合同明确约定 “因疾病导致的死亡不赔”,且保险公司已就该免责条款履行提示和明确说明义务,那么因病死亡时拒赔合理。例如,被保险人投保意外伤害险后因心脏病突发死亡,因心脏病属于疾病,不在意外险保障范围内,保险公司拒赔符合合同约定。


对于重疾险或寿险,情况则不同。重疾险通常约定特定疾病(如恶性肿瘤、急性心肌梗死等)导致的死亡属于赔付范围,若被保险人因合同约定的重疾死亡,保险公司拒赔显然不合理;若因未列入合同的疾病死亡,且合同明确约定仅赔付特定重疾导致的死亡,拒赔则具有合理性。寿险以被保险人死亡为给付条件,除非合同约定 “因特定疾病(如艾滋病)死亡免责” 且该约定合法,否则无论何种疾病导致死亡,保险公司均应赔付,此时拒赔不合理。


需注意,若疾病死亡与保险合同中的免责条款相关,需审查条款效力。例如,保险合同约定 “因既往症导致的死亡不赔”,但未明确 “既往症” 的定义,或未对投保人询问的既往病史尽到提示义务,该条款可能因约定不明或未履行说明义务而无效,保险公司据此拒赔不成立。此外,若疾病死亡系意外因素诱发(如慢性疾病患者因车祸引发并发症死亡),需判断近因是否为意外。根据近因原则,若意外是导致死亡的直接、主要原因,即使存在疾病基础,意外险仍应赔付,此时保险公司以 “最终死于疾病” 拒赔,不符合近因原则,不合理。


综上,因病死亡拒赔的合理性需结合保险类型、合同条款、免责条款效力及近因认定综合判断,不能仅凭 “疾病” 这一单一因素决定。


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