主诉写错了如何理赔?拒赔怎么办?

2025/07/04 14:37:34 查看35次 来源:君审保险律师

核心争议:患者主诉与确诊疾病不符时,保险公司可能拒赔。
律师反击策略

  • 医学与法律双轨论证
    ① 切割主诉与诊断的法律效力
    a. 强调主诉仅为患者主观描述,确诊需以医生客观检查为准(如主诉“胃痛”但胃镜确诊胃癌);
    b. 引用《医疗机构病历管理规定》第20条,证明医生有专业判断权。
    ② 推翻“不如实告知”指控
    a. 若主诉涉及既往史错误(如误写“高血压10年”实际新发),提供投保前5年体检报告证伪;
    b. 通过医学原理论证主诉偏差的合理性(如心梗患者主诉“牙痛”属牵涉痛)。

  • 证据再造技巧
    要求主治医生出具《病情说明函》,澄清主诉与诊断差异原因(需附医师执业证复印件)。
    拒赔应对
    ① 委托医学会出具《诊疗行为评价报告》,确认主诉错误不影响疾病认定;
    ② 诉讼中申请专家辅助人出庭,向法官解释医学专业概念;
    ③ 援引《保险法》第16条“不可抗辩条款”,重点强调合同成立超2年。

                                                                                                                                                                                                                                           

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