盆腔癌，以未达合同约定为由拒赔重疾险，君审律所在天津法院起诉成功获赔30万

盆腔癌作为妇科高发恶性肿瘤，本应属于重大疾病保险的核心保障范围，但在实际理赔中，保险公司常以“等待期异常”“未达赔付标准”等理由设置理赔障碍。2023年，君审律师事务所代理的一起盆腔癌重疾险拒赔案在天津市某法院获得胜诉判决，全额获赔保险金30万元并豁免后续保费。该案不仅凸显了保险条款解释中的医学证据核心作用，更对重疾险理赔标准认定产生了深远影响。

一、案情回溯：等待期盆腔包块成拒赔“导火索”

2022年底，天津市民王女士（化名）投保某保险公司“终身重大疾病保险”，保额30万元。保险合同约定等待期为90天。在等待期内，王女士体检发现盆腔包块，但未明确性质。等待期结束后的第15天，王女士因持续腹痛就医，经天津医院确诊为“左侧卵巢恶性肿瘤IC1期”，并接受根治性手术。术后申请理赔时，保险公司却出具《拒赔通知书》，理由有二：

等待期出现疾病前兆：主张等待期内发现的盆腔包块即为卵巢癌前兆，属于“等待期出险”；

病理分期争议：病理报告显示局灶存在上皮内癌成分，保险公司声称不符合合同约定的“恶性肿瘤”标准。

二、拒赔争议的法律与医学焦点

面对保险公司的强势拒赔，君审律师团队深入分析合同条款及医学证据，提炼出两大核心争议点：

焦点1：等待期“出险”的认定边界
保险公司机械解读条款，认为等待期内出现的任何异常只要与后期确诊疾病相关即可拒赔。而律师团队指出：医学上盆腔包块性质多样，良性占比极高，不能简单等同于癌症前兆。本案中等待期内的包块经术后病理回溯，明确为良性囊腺瘤，与后续癌变无直接生物学关联。

焦点2：“上皮内癌”是否属于保障范围
保险公司咬定合同仅保障“浸润性癌”，而王女士病理中局灶性上皮内癌（原位癌）属于“轻症”。律师则依据国际妇产科联盟（FIGO）分期标准及临床治疗指南，提出关键反驳：

IC1期卵巢癌已突破包膜，属于浸润癌范畴；

实际治疗采用与晚期癌相同的根治术+化疗方案，医疗支出达18万元，完全符合重疾险保障目的。

三、致胜策略：医学证据与条款解释双重突破

为彻底推翻拒赔结论，君审律师构建了多层次诉讼策略：

1. 病理证据链锁定因果关系
调取王女士等待期体检影像及术后大病理报告，委托三甲医院病理科出具《良性包块与恶性肿瘤鉴别说明》，证实：

等待期包块为浆液性囊腺瘤，无恶性细胞；

癌变灶位于卵巢实质深部，与表浅包块无延续性17。该证据直接否定了保险公司的“前兆关联说”。

2. 国际标准矫正条款滞后性
保险公司坚持合同采用陈旧的ICD-O编码（要求编码C00-C97），而王女士肿瘤含D39.1（动态未定性肿瘤）。律师当庭提交：

WHO《妇科肿瘤分类》（2022版）：明确交界性肿瘤具有恶性生物学行为；

3. 格式条款效力否定
根据《保险法》第30条，对合同条款有两种以上解释的，应作有利于被保险人的解释。涉案合同中“恶性肿瘤”定义未明确排除交界性肿瘤，且免责条款未加粗提示。法院认定：笼统的编码引用属表述不清，保险公司不得以此拒赔。

四、里程碑式胜诉：30万全额赔付的司法意义

经三次开庭审理，天津市某法院作出突破性判决：

采纳FIGO分期作为赔付依据：认定IC1期属重疾险保障范围；

否定等待期拒赔逻辑：等待期良性病变不影响等待期后恶性肿瘤理赔；

豁免保费条款立即生效：自确诊日起免除剩余保费，合同继续有效。

本案创下天津地区盆腔癌理赔争议最高判赔额，其核心意义在于：

确立医学证据在理赔中的优先地位：病理报告及治疗记录效力高于保险公司单方解释；

推动条款动态更新：警示保险公司需随医学标准修订疾病定义。