食管癌，以未如实告知为由拒赔医疗险，君审律所在广东广州法院起诉成功获赔10万

医疗费用保险（医疗险）是转移疾病带来的医疗费用风险的重要工具。然而，在申请理赔时，“未如实告知”常常成为保险公司拒绝赔付的“万能理由”。特别是在投保数年后罹患重疾的情况下，保险公司回溯调查投保时的健康状况，并以“未告知”为由拒赔，往往让被保险人陷入困境。近期，君审律所代理的一起广州食管癌患者的医疗险拒赔案，成功挑战了保险公司的“未如实告知”拒赔主张，最终帮助客户获得10万元保险金赔付。

案情简介：
李先生（化名）于2019年在广州通过线上渠道投保了一份保额较高的住院医疗保险（年保额数十万）。2023年，李先生因进行性吞咽困难在广州某大型医院就诊，经胃镜、病理活检等检查，确诊为食管癌。随后，他接受了手术治疗及后续化疗，产生了高额的医疗费用。李先生按流程向保险公司申请医疗费用报销。

拒赔理由：
保险公司受理理赔申请后，启动了理赔调查。调查人员调取了李先生投保前（2018-2019年期间）的部分就医记录，发现其在投保前约一年半曾因“反酸、烧心”症状在某医院消化内科就诊过，病历记载医生考虑“胃炎？反流性食管炎？”，并开具了胃药。李先生投保时在健康告知问卷中关于“过去两年内是否有过胃部不适、反酸、烧心等症状或就医”的问题下勾选了“否”。基于此，保险公司出具《拒赔通知书》，理由为：李先生投保时未如实告知其既往存在的“胃部不适、反酸、烧心”症状及就医史，该未告知事项足以影响承保决定（声称若告知，可能除外相关责任或加费），故根据《保险法》第十六条及合同约定解除合同，不予赔付本次食管癌相关医疗费。

争议焦点：
本案的核心争议在于：

李先生投保前的“反酸、烧心”症状及就医史，是否属于保险法规定的“应当如实告知”的重要事实？

该未告知事项是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”？

保险公司以投保时未告知“胃炎/反流性食管炎？”相关症状为由，拒赔数年之后罹患的、性质完全不同的“食管癌”，是否合理？两者是否存在必然的因果关系？

君审律所办案过程：

核查事实细节： 君审律师详细查阅了李先生投保前的就诊病历和投保时的健康告知问卷。确认：a) 李先生当时症状轻微，医生仅作初步诊断（带有问号），未确诊任何严重胃部疾病；b) 健康告知问卷询问的是“症状或就医”，李先生因认为症状轻微且已缓解，主观上未重视，故未勾选。

医学论证： 律师咨询了消化内科及肿瘤科专家。专家意见明确指出：

“反酸、烧心”是非常常见的消化道症状，多数由功能性消化不良或轻度胃炎、反流引起，与食管癌的发生并无直接、必然的因果关系。食管癌的发生是多种因素（如长期吸烟饮酒、饮食习惯、遗传、Barrett食管等）长期作用的结果。

李先生投保前的轻微症状，在医学上完全不足以作为预测或推断其数年后会罹患食管癌的依据。保险公司将两者强行关联缺乏医学基础。

法律论证：

重要性判断： 根据《保险法》第十六条，投保人如实告知的范围限于“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问”的事项，且是“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。李先生未告知的轻微、常见且已缓解的消化道症状，通常不被认为是对承保有决定性影响的重要事实。保险公司未能充分证明该未告知事项对本次罹患食管癌的风险评估有重大影响。

因果关系缺失： 即使认定该事项应告知，保险公司也必须证明该未告知事项与本次发生的保险事故（食管癌）之间存在直接因果关系。本案中，保险公司显然无法证明数年前的轻微胃部症状导致了数年后的食管癌。

不可抗辩条款的适用（如适用）： 该合同已生效超过两年，虽然医疗险通常不直接适用《保险法》第十六条第三款的“不可抗辩条款”（该条款主要针对保险人解除合同的权利），但在司法实践中，法院会综合考量合同成立时间、未告知事项的性质、与保险事故的关联性等因素，对保险公司的解除权和拒赔权进行严格审查。保险公司不能无限期地、无限制地以“未如实告知”为由拒赔。

证据组织与诉讼： 君审律师整理全套病历、投保文件、保险公司拒赔通知、专家咨询意见等证据，代理李先生向广州市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司赔付本次食管癌治疗产生的合理医疗费用（累计约10万元）。

裁判结果：
法院经过审理，认可了君审律师的主要观点：

法院认为，李先生投保前所患的轻微消化道症状，属于常见病、多发病，症状轻微且未确诊严重疾病，其未告知行为主观恶性较小。

法院采纳了专家意见，认定李先生投保前的症状与其本次罹患的食管癌之间缺乏医学上的必然因果关系。

法院认为，保险公司未能充分举证证明该未告知事项（即轻微胃部症状）对承保本次医疗险（特别是针对食管癌的风险评估）具有决定性影响。保险公司仅凭此解除合同并拒赔食管癌这一重大、独立的疾病，理由不足，有违公平原则和保险合同的射幸合同本质。

最终，法院判决保险公司向李先生支付本次食管癌治疗相关的医疗费用保险金10万元，并承担本案诉讼费。

君审解析与建议：

“未如实告知”并非绝对拒赔金牌： 保险公司不能滥用“未如实告知”条款。法院会严格审查：未告知事项是否重要？是否与本次发生的保险事故有因果关系？投保人的主观状态如何？

区分轻微症状与重大疾病： 投保前常见的、轻微的、已痊愈的症状或检查异常，尤其与之后发生的、性质不同的重大疾病无明确关联时，不应成为拒赔的理由。

重视健康告知，但也要理性看待： 投保时务必认真阅读并如实回答健康告知问卷。对于自己不确定的健康问题，建议咨询专业人士或保留好相关病历。但同时，对于保险公司事后的“秋后算账”，尤其是针对与当前重疾无关联的、久远且轻微的病史进行拒赔，应积极寻求法律途径维权。

专业律师的价值： 在涉及“未如实告知”的复杂拒赔案件中，专业保险律师能够精准把握法律要件（重要事实、因果关系、告知范围），组织有力的医学证据进行反驳，并在法庭上有效抗辩，扭转不利局面。君审律所在处理此类“未如实告知”纠纷方面具有丰富的胜诉经验。

保留证据： 妥善保管投保单、保险合同、健康告知问卷（如有留存）、所有就诊病历和检查报告，这些是维权的重要依据。

广州李先生食管癌医疗险拒赔案的成功，彰显了司法对“未如实告知”条款适用边界的厘清，防止了保险公司对该条款的扩大化滥用。君审律所通过精准的法律分析和专业的医学论证，成功维护了被保险人在罹患重大疾病时获得医疗保障的合法权益。我们提醒投保人诚信投保，也敦促保险公司合理审慎地行使合同解除权和理赔审核权。当遭遇不合理的“未如实告知”拒赔时，请及时寻求君审律所的专业法律帮助。