小脑扁桃体下疝畸形，以先天性畸形属免责条款为由拒赔重疾险，君审律所在北京法院起诉成功获赔50万

重大疾病保险合同中通常包含“免责条款”，其中“先天性畸形、变形或染色体异常”免责是常见的一项。保险公司常以此为由，拒赔一些在成年期才被发现或引发严重症状的先天性疾病。然而，疾病的“先天性”属性是否必然成为理赔的拦路虎？近期，君审律所代理的一起北京地区的小脑扁桃体下疝畸形（Chiari Malformation）患者重疾险拒赔案，直面这一核心争议。我们通过扎实的医学论证和法律辨析，成功说服法院，推翻了保险公司基于“先天性畸形免责条款”的拒赔决定，最终为客户赢得50万元重疾保险金。

案情简介：
王先生（化名）于2018年在北京投保了一份保额为50万元的重疾险。2023年，王先生因持续加重的头痛、颈部疼痛、肢体麻木无力甚至偶发晕厥等症状，前往北京某知名神经外科中心就诊。经过详细的神经系统检查及头部、颈部的MRI（核磁共振）检查，被明确诊断为“小脑扁桃体下疝畸形（Chiari I型畸形）”，且畸形程度较重，已对脑干和脊髓造成明显压迫，引发相应神经功能障碍。医生建议其尽快接受“后颅窝减压术”治疗。王先生在确诊后向保险公司申请重大疾病保险金。

拒赔理由：
保险公司委托第三方机构进行调查，并核对了王先生的病历资料。随后，保险公司出具《拒赔通知书》，理由为：小脑扁桃体下疝畸形（Chiari畸形）属于一种先天性发育畸形。根据王先生所持有的重疾险合同条款中明确约定的免责事项：“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”导致的保险事故，保险公司不承担保险责任。因此，拒绝赔付50万元重疾保险金。

争议焦点：
本案的核心法律与医学争议在于：

小脑扁桃体下疝畸形（Chiari I型）是否必然等同于保险合同免责条款中所指的“先天性畸形”？ 其定义和范围是否清晰无争议？

即使该疾病存在先天发育因素，王先生在成年期（投保多年后）才因畸形进展出现严重症状并确诊，且需要接受重大手术（后颅窝减压术），这种情况是否符合重疾险关于“重大疾病”的赔付条件？免责条款的适用是否合理？

保险公司对“先天性畸形”免责条款的解释是否过于宽泛，以至于排除了本应属于保障范围、在保险期间内首次表现出严重症状并达到合同约定给付标准的疾病？

君审律所办案过程：

深入医学研究： 君审律师团队深入研究小脑扁桃体下疝畸形的医学知识。了解到：

Chiari畸形（尤其是I型）的确常在胚胎发育过程中形成（具有先天性因素）。

但是，有相当一部分患者（尤其是I型）在儿童期甚至成年期之前可能没有任何症状（无症状携带者）。其症状的出现和加重，可能与后天因素（如轻微外伤、脑脊液动力学改变、生长发育等）诱发或加重有关，并非在出生时或婴幼儿期就必然表现出严重疾病状态。

王先生的情况正是成年后才出现进行性加重的严重神经症状，并达到了需要神经外科重大手术干预的程度。

分析合同条款： 仔细研读保险合同。

免责条款的表述： 条款通常表述为“先天性畸形、变形或染色体异常”，但往往未对“先天性畸形”给出清晰、具体的医学定义或列举范围。

重疾定义条款： 合同中“重大疾病”列表里通常包含“严重颅脑手术”、“神经系统特定功能障碍”等与王先生情况（接受了后颅窝减压术，且存在神经功能障碍）可能相关的病种。律师需要论证王先生的情况符合某个或多个具体的重疾赔付条件。

法律论证核心：

免责条款的明确说明义务： 《保险法》第十七条要求保险人对免责条款必须进行明确说明，否则该条款不产生效力。需审查保险公司在投保时是否就“先天性畸形”免责的具体含义、涵盖范围（尤其像Chiari畸形这种可能成年发病的情况是否包含在内）向王先生进行了足以引起注意的提示和明确说明。

对“先天性畸形”的解释应限缩： 律师主张，免责条款中的“先天性畸形”应作限缩解释，主要指那些在出生时或婴幼儿期就明确表现出严重残疾、功能障碍或需要早期干预的疾病。对于像王先生这样，虽然存在先天发育基础，但疾病在保险合同生效后、且被保险人成年后才首次显现出严重症状、达到合同约定的重大疾病标准并需要重大治疗的情况，不应被简单的“先天性”标签所排除。否则，将不合理地扩大免责范围，严重削弱保险的保障功能。

符合具体重疾定义： 重点论证王先生的病情（严重神经压迫症状、接受了开颅的后颅窝减压术等）本身已符合合同约定的某项或多项重大疾病的定义（如“开颅手术”、“神经系统永久性功能障碍”等），触发赔付条件。发病的“先天背景”不能否定其在保险期间内“首次确诊并达到严重状态”的事实。

公平原则与目的解释： 从重疾险的设立目的（保障合同期间内发生的、对生活产生重大影响的严重疾病）出发，结合公平原则，保险公司不应利用宽泛模糊的免责条款拒赔在保险期间内首次表现出严重危害后果的疾病。

专家意见支持： 获取权威神经外科专家的书面意见，阐明Chiari I型畸形的特点（先天因素+后天显现/加重）、王先生成年发病的普遍性、以及其所接受手术的重大性和必要性。

提起诉讼： 在充分准备后，君审律师代理王先生向北京市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付重疾保险金50万元。

裁判结果：
法院经过审理，尤其是认真听取了医学专家意见并审查了合同条款后，作出如下认定：

法院认可小脑扁桃体下疝畸形存在先天发育因素。

但是，法院重点采纳了君审律师的观点： 王先生所患疾病虽然在胚胎期发生，但其导致严重症状（神经功能障碍）并需要重大手术治疗的状态，是在其成年后、保险合同有效期内才首次显现和确诊的。这符合保险合同保障“在保险期间内罹患重大疾病”的基本含义。

法院认为，保险公司提供的合同条款中，“先天性畸形”免责条款的表述相对笼统。保险公司未能充分证明在投保时，就该免责条款具体涵盖像Chiari畸形这种可能在成年后才出现严重症状的先天性疾病，向王先生进行了足以使其理解的、清晰明确的提示和说明。因此，该免责条款对王先生就本次事故不产生拒赔效力。

法院认定王先生所接受的“后颅窝减压术”属于合同约定的重大手术范畴，且其疾病状态已造成神经系统功能障碍，达到了合同约定的重大疾病赔付标准。

最终，法院判决支持王先生的诉讼请求，判令保险公司支付重疾保险金50万元及利息，承担诉讼费用。

君审解析与建议：

“先天性”≠ 必然免责： 本案的胜诉具有典型意义，它明确了一个重要原则：即使疾病有先天因素基础，只要其严重的、需要赔付的症状和状态是在保险合同生效后、且被保险人成年后才首次显现并达到合同约定的重大疾病标准，保险公司就不能简单地以“先天性畸形”免责条款拒赔。

免责条款的明确说明义务是“护身符”： 保险公司对免责条款，尤其是像“先天性畸形”这样涵盖范围广、可能存在争议的条款，负有极高的明确说明义务。说明不充分，条款可能无效。

关注疾病状态而非仅病因标签： 重疾险理赔的核心是看被保险人在保险期间内是否发生了符合合同定义的“重大疾病”状态（如特定严重症状、实施了特定重大手术等）。疾病的病因（先天或后天）不应成为绝对的门槛。

医学论证是关键突破口： 对于涉及复杂医学背景的免责争议，引入专业的医学意见至关重要，用以解释疾病的自然病程、发病特点、与免责条款的关联性等。君审律所具备整合法律与医学资源的能力。

仔细审视合同定义： 仔细阅读合同中对“重大疾病”的具体定义描述，寻找与自身情况相符的条款。同时，对免责条款的表述要高度敏感。

积极维权： 面对保险公司基于先天性免责的拒赔，特别是针对成年后发病的先天性疾病，不要轻易放弃。应咨询专业保险理赔律师，评估案件的法律和医学突破点。君审律所在处理此类涉及先天性疾病免责的复杂重疾险纠纷方面拥有成功经验。

北京王先生小脑扁桃体下疝畸形重疾险拒赔案的成功，打破了“先天性即免责”的僵化认知，为众多在成年期才因先天性疾病导致重大健康问题的被保险人带来了维权希望。君审律所凭借对医学深度的理解和对保险法律的精准把握，成功论证了“保险期间内首次显现严重状态”应获赔的核心观点，维护了合同的公平性和被保险人的重大权益。我们始终坚持，保险的价值在于雪中送炭，而非利用条款设置重重障碍。当您的合理理赔遭遇“先天性免责”壁垒时，君审律所将为您提供专业的法律解决方案。