胃癌，以未满足条款约定为由拒赔重疾险，君审律所在陕西西安法院起诉成功获赔3.3万

重大疾病保险的核心价值在于为被保险人罹患合同约定重疾时提供经济支持。然而，当不幸降临，被保险人手持确诊证明申请理赔时，却可能遭遇保险公司以治疗方式“未完全满足合同条款字面要求”为由的拒赔。这种“抠字眼”式拒赔，严重背离了保险的保障初衷。近期，君审律所代理的一起陕西西安胃癌患者的重疾险理赔纠纷，成功挑战了保险公司的不合理拒赔决定，为当事人争取到3.3万元保险金。

案情简介：
李先生（化名）在西安市投保了一份重疾险，其中“恶性肿瘤”保障项目的保险金额为3.3万元。2022年下半年，李先生因持续胃痛、消瘦等症状在西安市某三甲医院就诊。经胃镜检查及病理活检，被明确诊断为“胃窦腺癌”。确诊后，李先生根据主治医生制定的治疗方案，进行了新辅助化疗后，接受了“腹腔镜下胃癌根治术（根治性远端胃大部切除术）”，术后继续接受辅助化疗。整个治疗过程符合国家胃癌诊疗规范。李先生随后向保险公司提交了重疾险理赔申请。

拒赔理由：
保险公司在审核理赔材料后，出具了《拒赔通知书》。其拒赔理由并非否认“胃癌”的诊断，而是聚焦于手术方式。保险公司指出：保险合同条款中关于“恶性肿瘤”的释义部分，在列举不予赔付的疾病情况时，有一项免责约定为“相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病”以及“……尚未接受手术治疗的、早期的……胃癌……”（注：此为示例性描述，具体条款措辞各异）。保险公司理赔人员解读认为，李先生接受的“腹腔镜手术”属于微创手术，其创伤程度和“传统开腹手术”不同，因此推断其胃癌属于“早期”，进而以“尚未接受手术治疗（意指他们理解中的‘标准’开腹手术）的早期胃癌”这一免责例外条款为由，拒绝赔付。

争议焦点：
本案的争议焦点高度集中且典型：

1. 条款解释的荒谬性： 保险公司是否能够无视明确的“胃窦腺癌”病理诊断，仅根据患者接受了“腹腔镜”这一更新、更优的手术技术，就反向推断其胃癌属于“早期”并适用免责条款？

2. 医学诊断与合同条款的优先级： 重疾险理赔的核心依据应当是医学诊断（病理报告为金标准），还是保险公司对治疗方式的片面、过时且不合理的解读？

3. 免责条款的明确性： 合同中的免责条款是否清晰、无歧义地定义了何为“早期胃癌”？是否明确将“腹腔镜胃癌根治术”排除在有效的“手术治疗”之外？保险公司在投保时是否对此进行了足以引起投保人注意的明确说明？

君审律所办案过程：

1. 固定核心证据： 律师团队牢牢抓住两份核心证据：一是医院出具的病理诊断报告书，上面白纸黑字写着“胃窦腺癌”，这是确诊恶性肿瘤的黄金标准；二是手术记录，明确记载了手术方式为“腹腔镜下胃癌根治术”，这本身就是一种根治性的手术治疗，其目的是彻底切除肿瘤，符合“手术治疗”的本质要求。

2. 引入权威医学论证： 我们咨询了国内权威的胃肠肿瘤外科专家。专家出具的意见明确指出：

• “早期胃癌”是一个严格的医学概念，通常指癌肿局限于黏膜或黏膜下层， regardless of淋巴结有无转移（基于AJCC/TNM分期），其确诊依赖于术后的大体病理和显微镜下诊断，绝不可能通过术前选择何种手术方式（开腹或腹腔镜）来反推。

• 腹腔镜胃癌根治术是目前国内外权威指南推荐的、用于治疗特定分期胃癌的标准术式之一，其根治效果与开腹手术相当，且具有创伤小、恢复快的优点。选择腹腔镜手术是医疗技术进步和医生根据患者具体情况做出的最优选择，与肿瘤的早晚分期无必然联系。

• 李先生接受了新辅助化疗+手术+辅助化疗的完整规范治疗，这本身就证明其病情绝非保险公司臆断的“早期”。

3. 法律攻坚：

• 指出逻辑谬误： 在法庭上，我们一针见血地指出保险公司逻辑的荒谬性：这好比因为使用了更先进的微创技术治疗心脏病，就否认患者得了严重心脏病一样可笑。

• 强调诊断核心地位： 主张重疾险理赔应以疾病诊断为核心，治疗方式是实现治疗目的的手段，不应成为拒赔的障碍。保险公司的解释脱离了医学实际。

• 挑战免责条款效力： 强调即便条款存在模糊之处，根据《保险法》第三十条的“不利解释原则”，也应作出有利于被保险人的解释。且保险公司未能证明就其对“手术治疗”的狭隘理解向李先生进行了明确说明。

4. 诉讼策略： 代理李先生向西安市某区人民法院提起诉讼，诉讼请求明确：要求保险公司支付重大疾病保险金3.3万元。

裁判结果（陕西西安某法院）：
法院经审理，完全采纳了君审律师的代理意见：

1. 法院认定，李先生的“胃窦腺癌”诊断明确，属于保险合同约定的重大疾病“恶性肿瘤”范畴。

2. 法院认为，保险公司以李先生接受的治疗方式为腹腔镜手术为由，推断其胃癌为“早期”并适用免责条款，缺乏事实和医学依据。腹腔镜胃癌根治术本身就是一种有效的手术治疗方式。

3. 法院指出，保险合同条款对此处的约定存在不清之处，根据《保险法》规定，应作出不利于提供格式条款一方（即保险公司）的解释。

4. 最终，法院判决保险公司向李先生支付重大疾病保险金3.3万元及利息，并承担案件诉讼费用。

君审解析与建议：

• 警惕“治疗方式”陷阱： 本案揭露了少数保险公司一种新的拒赔套路——通过曲解治疗方式的先进性来否定疾病的严重性。投保人和被保险人需对此保持警觉。

• 牢牢抓住“病理诊断”： 在任何恶性肿瘤的理赔中，病理报告是最核心、最有力的证据。无论保险公司如何辩解，疾病的定性最终依赖于病理学诊断。

• 理解医学进步： 微创手术（腹腔镜、机器人）是现代医学发展的成果，是更优的治疗选择，不应成为被惩罚的理由。

• 专业律师破局： 面对保险公司这种“强盗逻辑”式的拒赔，非专业人士往往难以有效反驳。君审律所凭借深厚的医学背景知识和对保险条款的精准把握，能够迅速识破其谬误，并通过强有力的医学证据和法律论证予以回击。

• 法院支持理性与公正： 司法实践中，法院越来越倾向于依据医学事实和保险的根本目的来裁判，不会支持保险公司脱离医学实际、玩弄文字游戏的拒赔理由。

西安李先生胃癌理赔案的胜诉，是法律和医学常识对保险条款僵化理解的胜利。君审律所成功维护了被保险人享受现代医疗技术进步的权利，确保了保险金能够赔付给真正需要它的人。我们再次强调，保险条款不应成为阻碍患者获得最佳治疗的绊脚石。当您的合理理赔遭遇不合理的条款解释时，请务必寻求专业法律帮助。