骨髓增生异常综合征，以既往症未如实告知为由拒赔医疗险，君审律所在上海法院起诉成功获赔10万

医疗险是补偿医疗费用支出的重要工具，但其理赔常因“既往症”免责条款引发纠纷。保险公司常通过理赔调查，追溯投保前数年甚至更早的就医记录，一旦发现相关异常，即主张“未如实告知”并拒赔。然而，“相关异常”是否必然等同于“既往症”？数年前的轻微指标异常与数年后的重大疾病是否必然相关？近期，君审律所代理的一起上海骨髓增生异常综合征（MDS）患者的医疗险拒赔案，对这一问题给出了清晰的司法答案，最终为客户追回10万元医疗费赔款。

案情简介：
王女士（化名）于2021年在上海市投保了一份高额住院医疗保险。2023年，王女士因持续乏力、头晕、易感染等症状入院治疗，经骨髓穿刺等一系列精密检查，被确诊为“骨髓增生异常综合征（MDS）”（一种可能向白血病转化的造血干细胞克隆性疾病）。治疗过程花费巨大，王女士遂向保险公司申请医疗费用理赔。

拒赔理由：
保险公司启动理赔调查，调取了王女士投保前（2019年）的一份常规体检报告。报告显示，当时其血常规检查中“平均红细胞体积（MCV）”和“平均红细胞血红蛋白含量（MCH）”两项指标略有升高（提示“大细胞性贫血”可能），但“血红蛋白（Hb）”浓度仍在正常值下限附近，体检结论未提示严重血液疾病，建议“随访观察”。保险公司据此出具《拒赔通知书》，理由为：王女士投保时未如实告知其既往存在的“血液系统异常”（指2019年血常规异常），该情况与其后罹患的MDS密切相关，属于“既往症”免责范围，故拒赔全部医疗费用。

争议焦点：
本案的争议焦点在于医学上的专业判断：

1. 是否构成“既往症”？ 投保前单次、轻微且无明确临床诊断的血常规指标异常，是否构成保险合同中约定的“既往症”？

2. 因果关系是否成立？ 数年前一次孤立的、轻微的红细胞参数异常，与数年後确诊的“骨髓增生异常综合征（MDS）”之间，是否存在直接、必然的医学因果关系？

3. 是否属于重要事实？ 该未告知事项是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”？

君审律所办案过程：

1. 医学证据深度剖析：

• 获取2019年体检报告原件，确认其仅显示个别指标轻度异常，无任何“MDS”或相关血液病的诊断提示，医生处理意见仅为“随访”。

• 调取2023年确诊MDS的全部病历，特别是骨髓穿刺细胞形态学、病理、流式细胞术、细胞遗传学等核心诊断依据。

2. 关键医学论证：

• MDS的诊断极其复杂，依赖骨髓穿刺等侵入性检查，绝不能由数年前一次简单的、轻度异常的血常规推导出来。许多生理性情况或营养性因素（如缺乏叶酸、维生素B12）均可导致类似的血常规变化，且是可逆的。

• 时间关联不等于因果关联。 MDS的发病是一个多步骤、多基因的漫长过程。2019年的轻微指标异常，可能是MDS极早期的“萌芽”状态，但也更可能是一次与MDS完全无关的、一过性的生理波动。在缺乏连续、动态的监测数据支持下，无法认定其与2023年确诊的MDS存在必然因果关系。

• 临床意义重大差别： 孤立的红细胞参数异常与确诊的MDS，在疾病的严重程度和临床意义上有着天壤之别。

• 聘请顶尖血液病学专家进行论证。专家意见明确指出：

3. 法律策略制定：

• 否定“既往症”定性： 主张王女士2019年的情况仅为“体检指标异常”，远未达到保险合同中“既往症”通常所要求的“已被确诊的疾病”或“出现明显症状且持续存在的健康状况”的标准。

• 切断因果关系链： 核心攻击点在于，保险公司未能提供任何有效证据证明2019年的异常直接导致了2023年的MDS。其推断缺乏医学证据支持。

• 质疑“重要性”： 论证该次孤立的、轻微的异常指标，对于保险公司承保一份医疗险的风险评估，通常不构成决定性影响。保险公司未能证明若当时告知，就一定会除外MDS责任或拒保。

• 援引“不可抗辩条款”精神： 虽然医疗险不直接适用《保险法》第十六条的两年不可抗辩条款，但法院在审理时会考量合同成立时间较长、未告知事项轻微等因素，对保险公司的合同解除权进行严格限制。

4. 提起诉讼： 在充分准备后，代理王女士向上海市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（上海某法院）：
法院审理后，采纳了君审律师的核心观点：

1. 法院认可专家意见，认为2019年的血常规轻度异常与2023年确诊的MDS之间的因果关系无法确立。

2. 法院认为，该异常指标程度轻微，且无后续诊断跟进，在医学上不足以构成一个需要告知的“既往症”。王女士未告知的行为不构成重大过失。

3. 法院认为，保险公司以如此久远且轻微的指标异常作为拒赔MDS这一重大疾病的理由，有失公平，也违背了医疗险补偿医疗费用的合同目的。

4. 最终，法院判决保险公司向王女士支付医疗保险金10万元，并承担诉讼费用。

君审解析与建议：

• “异常”不等于“疾病”： 要严格区分“体检指标异常”和“已被明确诊断的疾病”。前者极为常见，后者才是告知的关键。

• 警惕“强行关联”： 保险公司可能将投保前任何细微的、可能与现疾病在宏观上属同一系统的异常都强行关联起来拒赔。这需要专业的医学知识来驳斥。

• 保留历史体检报告： 妥善保管历年体检报告，一旦发生理赔纠纷，可以准确还原历史健康状况的全貌，证明异常的轻微性和一过性。

• 专业评估至关重要： 涉及血液、肿瘤等复杂疾病的理赔纠纷，医学论证是决胜关键。君审律所与权威医学专家建立的协作网络，能为案件提供强有力的技术支持。

• 上海法院的导向： 作为金融审判前沿阵地，上海法院对此类案件的审理通常更为严谨，注重事实和证据，不支持保险公司滥用“未如实告知”条款。

上海王女士MDS医疗险拒赔案的胜诉，是科学和公正对机械、武断理赔逻辑的否定。君审律所通过精准的医学切入和法律攻防，成功维护了被保险人的合法权益。本案也警示保险公司，理赔调查和决定应建立在扎实的医学证据基础上，而非简单的“疑罪从有”。