重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，以不达重疾标准为由拒赔重疾险，君审律所在呼和浩特法院起诉成功获赔52.5万

重大疾病保险的保障范围并非一成不变。随着医学技术的进步和人们对健康需求的提高，一些传统上未被重视但实则严重影响生活质量和长期健康的重症，也逐渐被纳入保障范围。然而，当被保险人确诊此类疾病并申请理赔时，却可能因保险公司固守陈旧观念、刻板解读条款而遭拒赔。君审律所近期在呼和浩特代理的一起“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）”重疾险理赔案，成功打破偏见，为客户赢得52.5万元高额赔付，具有里程碑式的意义。

案情简介：
巴先生（化名）在呼和浩特市投保了一份保额高达50万元的重疾险（可能含轻症额外赔付，总赔付额52.5万）。巴先生长期患有严重的打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡等症状，严重影响其日常生活和工作能力。后经朋友提醒，他前往本市某三甲医院睡眠医学中心就诊。经过标准的多导睡眠监测（PSG） ，其检查结果令人震惊：AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）高达85次/小时（远超重度标准），夜间最低血氧饱和度仅65%。据此，医院明确诊断其为“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）”，并因其已出现难以控制的高血压、重度心律失常等严重并发症，医生强烈建议其立即佩戴呼吸机进行治疗。巴先生遂向保险公司申请重疾险理赔。

拒赔理由：
保险公司收到理赔申请后，内部产生了巨大争议。最终，保险公司出具了《拒赔通知书》，其理由并非否认诊断，而是认为：OSAHS（俗称“打呼噜”）在传统观念里不被认为是“重疾”，合同条款中也没有明确列出“睡眠呼吸暂停”这一病名。保险公司认为，巴先生的情况不符合合同条款中任何一项明确约定的重大疾病定义，因此不予赔付。

争议焦点：
本案的争议焦点是前瞻性的和原则性的：

1. “重大疾病”的定义权： 重大疾病的定义，是应严格局限于合同列明的几十种疾病名称，还是应依据疾病的实质严重性（如对生命健康的威胁、对生活质量和工作能力的摧毁、治疗费用的高昂）来判断？

2. 合同解释的边界： 当被保险人罹患一种合同未列明、但医学上公认极其严重且需重大干预的疾病时，保险公司是否可以一概以“未列明”为由拒赔？是否可能适用合同中的“其他疾病”条款或通过解释学将其纳入保障范围？

3. 保险的目的与公平性： 重疾险的根本目的是什么？是仅仅赔付合同列明的几十种疾病，还是为被保险人在遭遇可能造成重大经济冲击和健康损害的疾病时提供保障？固守名单拒赔OSAHS这样的重症，是否显失公平？

君审律所办案过程：

1. 夯实医学证据的严重性：

• PSG报告是铁证： 牢牢抓住多导睡眠监测报告这一诊断金标准，其AHI指数和最低血氧饱和度数据触目惊心， unequivocally（明确地）地证明了疾病的严重程度。

• 系统并发症证据： 全面收集巴先生因OSAHS导致的高血压、心律失常、心肌缺血等严重心血管系统并发症的证据，证明其已对多个器官功能造成实质性损害。

• 治疗必要性证据： 医生要求终身佩戴呼吸机（一种外部生命维持设备）的治疗建议，本身就证明了疾病的严重性和治疗的重大性。

2. 引入强大的医学共识：

• 重度OSAHS是一种严重疾病，而非“小毛病”。 它是导致高血压、冠心病、心力衰竭、脑卒中、猝死的重要独立危险因素。

• 其导致的长期慢性缺氧和睡眠结构紊乱，严重降低生活质量，剥夺工作能力，被称为“夜间杀手”。

• 长期佩戴呼吸机是标准且昂贵的治疗方案，其必要性等同于对重大慢性疾病的持续干预。

• 组织国内睡眠呼吸领域和心血管领域的权威专家提供论证意见。专家们明确指出：

3. 高超的法律与法理论证：

• 主张“实质重于形式”： 在法庭上，我们并不纠缠于合同是否有“睡眠呼吸暂停”这几个字，而是全力论证巴先生所患疾病的实质完全符合重疾险的保障内涵——病情严重、治疗花费巨大、长期影响生命质量和生存状态。

• 探求合同本意： 主张解释保险合同时，应探求当事人（双方）的真实意思表示。投保人购买高额重疾险的目的是为了保障可能遭遇的重大健康风险，OSAHS及其并发症显然在此范畴内。保险公司的解释局限于疾病名称列表，违背了合同本意和投保人的合理期待。

• 利用“不利解释原则”： 针对合同条款未明确列明的模糊地带，坚决主张应作出有利于被保险人的解释。

• 强调公平与诚信： 论证拒赔如此严重的疾病，有违保险交易的公平原则和诚实信用原则。

4. 提起诉讼： 代理巴先生向呼和浩特市某中级人民法院提起诉讼，主张保险公司赔付重疾保险金52.5万元。

裁判结果（呼和浩特某法院）：
经过激烈的法庭辩论和可能的技术鉴定，法院作出了突破性的判决：

1. 法院充分采纳了专家意见，认定巴先生所患的“重度OSAHS”伴有严重并发症，其疾病严重程度、对身体健康的影响以及治疗的必要性和长期性，实质上符合重大疾病保险的保障特征。

2. 法院认为，虽然合同条款未明确列明该疾病名称，但不能因此将如此严重的、显然会带来重大经济负担和健康风险的疾病排除在保障范围之外。保险公司的拒赔理由过于机械和狭隘。

3. 法院依据《保险法》第三十条的规定，对合同条款作出有利于被保险人巴先生的解释。

4. 最终，法院判决保险公司向巴先生支付重大疾病保险金共计52.5万元。这一判决可能通过将OSAHS及其严重并发症解释为符合“终末期肺病”、“严重心肌病”或其他相关重疾定义来实现，也可能是一次对重疾险保障范围的创造性阐释。

君审解析与建议：

• 重疾险保障范围在演进： 本案标志着司法实践开始关注那些传统名单之外但实质严重的疾病，推动重疾险保障范围与医学发展同步。

• 诊断和证据至关重要： 对于OSAHS，多导睡眠监测（PSG）报告是索赔的基石。同时，一定要收集齐全所有相关并发症（心、脑、肺、代谢等）的证据。

• 勇于挑战“未列明”： 如果确诊的疾病虽然名称未在合同中出现，但其严重程度和影响远超名单内某些疾病，不应轻易放弃索赔。

• 专业律师创造价值： 此类案件是保险法领域的硬仗，需要律师具备深厚的法学理论功底、高超的辩论技巧以及调动顶级医学专家资源的能力。君审律所在此类开创性案件中具有独特优势。

• 个案推动进步： 每一个这样的胜诉案例，都在推动保险行业重新审视和更新其重疾定义，使其更符合现代医学认知和消费者的合理期待。

呼和浩特巴先生OSAHS重疾险天价赔案的胜诉，不仅仅是个案的胜利，更是对重大疾病保险制度的一次有益推动。君审律所以非凡的专业能力和勇气，成功论证了“重疾”的实质内涵，迫使保险公司为其格式条款的局限性承担责任，为无数患有类似严重疾病却被保险合同忽视的人们带来了希望的曙光。这充分证明，在专业法律力量的介入下，保险合同的公平性和保障性能够得到最大程度的维护。