直肠癌保险拒赔找君审律师事务所和保险公司打官司

直肠癌理赔纠纷常围绕告知义务、等待期及疾病定义展开。此类案件专业性强，涉及复杂的医学和法律交叉问题。

高发拒赔情形及法律应对

1. 未告知肠息肉病史

• 审查询问内容：健康问卷是否明确、单独询问了“肠息肉”？若仅询问“肿瘤”或“包块”，可能不足以涵盖息肉。

• 评估重要性：并非所有息肉都构成“重要事实”。需根据投保时息肉的大小、数量、病理性质（是否为腺瘤性息肉）、医生的处理建议（是否建议切除） 等因素综合判断其是否影响承保。

• 因果关系抗辩：保险公司需证明未告知的息肉与日后发生的直肠癌之间存在直接的病理发展关系，举证难度较大。

• 拒赔理由：投保时未告知患有肠息肉，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔。

• 法律应对：

2. 等待期内进行肠镜检查

• 拒赔理由：等待期内因便血等症状进行肠镜检查并发现肿物，等待期后确诊癌变，保险公司以“等待期内出险”为由拒赔。

• 法律应对：保险事故的认定标准是疾病的确诊。肠镜下发现肿物仅为“疑似”，最终确诊依赖病理活检报告。应以病理报告出具日作为保险事故的发生时间。只要确诊日在等待期后，即应获得赔付。

3. 早期直肠癌的赔付标准争议

• 拒赔理由：针对某些早期直肠癌（如Tis期、T1期），保险公司可能以“未浸润至粘膜下层”或“未转移”为由，声称不符合其合同约定的“恶性肿瘤”严重程度。

• 法律应对：严格审查合同条款。若合同采用“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴”的定义，则病理确诊为癌即是赔付的充分条件。保险公司自行添加“浸润”、“转移”等限制条件属于缩小保障范围，除非在免责条款中明确列出并已履行明确说明义务，否则该抗辩难以成立。

核心证据清单

• 病理报告：确诊的金标准。

• 肠镜报告及影像：尤其是投保前和等待期内的检查记录，用于判断疾病时间线。

• 既往病历：所有与肠道健康相关的门诊、住院记录。

• 健康告知问卷：同上，是判断告知义务的关键。

• 保险合同条款：重点审查“恶性肿瘤”定义、责任免除及释义部分。

维权路径
当事人遭遇拒赔后，应遵循“内部协商→监管投诉→司法诉讼”的路径。司法诉讼中，应紧紧围绕合同条款的文义、保险公司的举证责任以及《保险法》的保护原则展开辩论。