川崎病，未达到严重川崎病标准为由拒赔重疾险，君审律所在北京法院成功获赔

案情简介：
北京的王先生（化名）早年为其儿子小宝（化名）投保了一份保额为48万元的重疾险，该产品包含“严重川崎病”保障责任，并带有“保费豁免”功能（即一旦确诊合同约定重疾，后续保费无需再缴纳，保险合同继续有效）。2022年，时年4岁的小宝因持续高烧、皮疹、杨梅舌、双眼结膜充血等症状被送往北京某权威儿童医院，经心脏彩超等检查，被确诊为“川崎病”。医院采取了标准的静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和阿司匹林治疗方案。小宝治疗后病情稳定，但心脏彩超提示“冠状动脉轻度扩张”。王先生随即向保险公司申请“严重川崎病”保险金及保费豁免。

拒赔理由：
保险公司在审核病历后，出具了《拒赔通知书》。其核心拒赔理由是：虽然认可小宝患有川崎病，但保险合同条款中对“严重川崎病”的定义非常具体，要求川崎病必须“已经导致冠状动脉瘤等心血管并发症，且心血管并发症已经实际接受了外科手术或介入治疗”。保险公司认为，小宝的心脏彩超仅显示“冠状动脉轻度扩张”，并未形成“动脉瘤”，且未达到需要手术或介入治疗的程度，因此“未达到合同约定的严重川崎病标准”，不予赔付保险金，同时也不触发保费豁免。

争议焦点：
本案的争议焦点高度专业化，集中在医学标准和合同条款的解释上：

1. 条款定义的合理性与公平性： 保险合同将“严重川崎病”的赔付标准限定在“已形成动脉瘤且已进行手术”的终末阶段，是否合理？这是否意味着必须等到孩子的心脏受到不可逆的严重损伤时才能获赔？这是否违背了重疾险早期干预和提供经济支持的初衷？

2. “冠状动脉扩张”与“动脉瘤”的医学界定： 在儿科心脏病学中，“冠状动脉扩张”是川崎病最常见的心血管并发症，是动脉瘤的前期阶段，同样需要长期随访和密切关注。保险公司的条款是否机械地割裂了疾病的连续发展过程，忽视了医学上公认的风险和严重性？

3. 保障目的 vs. 条款文字： 为儿童购买重疾险，家长的核心诉求是孩子一旦确诊此类严重疾病，能获得经济补偿以应对医疗支出和家庭收入损失。保险公司的解释是否过于僵化，仅拘泥于文字而忽视了保障的根本目的？

君审律所办案过程：

1. 深入医学研究，精准定位问题： 律师团队没有纠缠于“是否手术”，而是直击条款的核心缺陷。我们深入研究川崎病的诊疗指南和医学文献，并咨询了国内顶尖的小儿心脏内科专家。

2. 获取关键专家意见： 专家出具的专业报告明确指出：

• 川崎病本身即是一种严重的急性全身性血管炎，其最严重的危害就在于对冠状动脉的损害。

• “冠状动脉扩张”是明确的心血管并发症，是疾病严重程度的标志，需要长期药物治疗和心脏彩超随访，有进展为动脉瘤甚至血栓、心肌梗死的风险。

• 保险条款将赔付标准设定在“已形成动脉瘤且已手术”的阶段，是极其落后和不人道的，意味着否定了绝大多数川崎病患儿的严重病情，迫使家庭必须等到出现最坏结果才能获得保障，这完全背离了保险的初衷。

3. 制定高超诉讼策略：

• 主张条款无效： 我们直接援引《保险法》第十九条，主张该赔付标准属于“免除保险人依法应承担的义务”、“加重被保险人责任”的无效格式条款。它不合理地限缩了“严重川崎病”的保障范围。

• 适用不利解释原则： 根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。我们主张，“心血管并发症”应作扩大解释，将“冠状动脉扩张”这一医学公认的并发症包含在内。

• 强调公平与合理期待： 在法庭上，我们强烈陈述，任何一位为孩子投保的家长，其合理期待都是“确诊川崎病并伴有冠状动脉损害”即可获赔，而非“必须等到动脉瘤破裂或心梗”。保险公司的条款设计显失公平。

4. 诉讼与结果： 代理王先生向北京市某区人民法院提起诉讼。法院经过审理，充分采纳了我方的医学专家意见和法律论证，认为保险公司的条款设定过于苛刻，不符合重疾险的保障目的，判决保险公司向王先生支付保险金48万元，并豁免小宝保单后续的全部应交保费。

君审解析与建议：

• 警惕儿童重疾险的“苛刻定义”： 许多儿童特定重疾的条款存在类似问题（如严重哮喘、严重心肌炎等）。投保时务必仔细阅读疾病定义，警惕那些将赔付标准设定在疾病终末期的条款。

• “保费豁免”至关重要： 对于少儿保单，保费豁免功能的意义甚至大于保险金本身。它能确保孩子未来的保障持续有效，是保单的核心价值之一。

• 医学证据是决胜关键： 在此类案件中，权威医生的诊断证明和专业的医学解释是推翻保险公司技术性拒赔的最有力武器。

• 勇于挑战不公平条款： 并非合同里写的所有条款都是合理的、有效的。对于明显不公、违背医学常理的条款，应坚决通过法律途径挑战其效力。

• 北京法院的导向作用： 北京法院的判决往往具有示范意义，此案的胜诉为全国类似案件的审理提供了重要参考，有力地维护了广大投保家庭的合法权益。