一型糖尿病，未达重疾标准为由拒赔重疾险，君审律所在江苏省南京法院成功获赔

案情简介：
2018年，南京的赵先生（化名）投保了一份重疾险，其中包含一项“严重I型糖尿病”的保障，保险金额为27万元。2021年，赵先生因“多饮、多尿、消瘦、酮症酸中毒”等紧急症状入院，经检查，其血糖值极高，胰岛自身抗体（GAD、IA-2等）呈阳性，C肽水平极低，被临床确诊为“I型糖尿病”。由于胰岛功能几乎完全衰竭，医生告知其必须终身依赖胰岛素治疗，每日需多次注射并严格监测血糖。赵先生据此向保险公司申请“严重I型糖尿病”的保险金。

拒赔理由：
保险公司审核后拒赔。其理由并非否认“I型糖尿病”的诊断，而是指出：保险合同条款中对于“严重I型糖尿病”的赔付，除了确诊外，还额外约定了必须同时满足的以下条件之一（示例性条款）：

1. 已出现增殖性视网膜病变；

2. 或已植入心脏起搏器治疗心脏病；

3. 或因坏疽需切除至少一个脚趾。
   保险公司认为，赵先生虽然确诊且需终身胰岛素治疗，但并未出现上述三种严重的并发症，因此“未达到合同约定的严重标准”，不予赔付。

争议焦点：
本案的争议焦点是标准化的条款与被保险人个体情况之间的巨大落差：

1. 条款的合理性与公平性： 保险合同设置的赔付条件（如必须出现特定并发症）是否合理？是否变相地排除了绝大多数I型糖尿病患者获得赔付的可能性，从而使得该保险项目形同虚设？

2. 对“严重”的定义权： 医学上认为需终身胰岛素治疗的I型糖尿病本身就是一种严重的、无法逆转的自身免疫性疾病。保险公司是否有权通过格式条款，自行定义一个更窄的、必须出现终末期并发症的“严重”标准？

3. 合理期待原则： 一个普通投保人看到“严重I型糖尿病”这项保障时，其合理期待是“确诊这个需要终身依赖胰岛素治疗的疾病即可获赔”，还是“必须等到眼睛快瞎了、心脏不行了、脚要锯掉了才能赔”？

君审律所办案过程：

1. 直面条款的不公平性： 我们承认合同条款白纸黑字有这些约定。但我们的诉讼策略不是否认条款存在，而是直接挑战该条款本身的公平性和效力。

2. 强大的医学论证支撑：

• 邀请内分泌专家出具意见：明确指出，I型糖尿病本身就是因为胰岛β细胞被自身免疫破坏，导致胰岛素绝对缺乏所致，一经确诊，即必须且终身依赖外源性胰岛素治疗以维持生命，这是该疾病的本质特征和标准疗法。其本身即为严重的、改变生活状态的慢性疾病。

• 论证条款的荒谬性： 专家意见强调，条款中约定的三种并发症（视网膜病变、心脏病、坏疽）是糖尿病长期控制不佳后出现的慢性、终末期严重并发症，通常需要十数年甚至更长时间发展。要求被保险人在确诊之初、尚未出现这些并发症时就被排除在赔付范围外，等于直接否定了这项保障的存在意义。这相当于要求一个人必须在发生车祸的同时就达到伤残标准才能赔付，而忽略车祸本身带来的重大伤害。

3. 凌厉的法律进攻：

• 援引《保险法》第十九条： 主张该条款属于“免除保险人依法应承担的义务”或“加重投保人、被保险人责任”的格式条款，依法应认定为无效。保险人承保的是“严重I型糖尿病”，但其通过设置不合理的赔付条件，实质上免除了其对该疾病本身的保障责任。

• 援引《保险法》第三十条不利解释原则： 对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。我们认为，“严重I型糖尿病”可以合理地解释为“需要终身依赖胰岛素治疗的糖尿病”，而保险公司的解释（必须出现并发症）是限制被保险人权利的不合理解释。

• 提出合理期待原则： 主张赵先生作为普通消费者，有理由期待其在确诊这种需要终身进行重大医疗干预（胰岛素注射）的疾病时，能够获得赔付。保险公司的条款设计违背了投保人的合理期待。

4. 提起诉讼： 代理赵先生向南京市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（江苏省南京某法院）：
法院经审理后认为：

1. 案涉保险合同关于“严重I型糖尿病”的赔付条件约定，实质上将绝大多数I型糖尿病患者排除在保障范围之外。

2. I型糖尿病本身即需终身依赖胰岛素治疗，其疾病特征已符合“重大疾病”的严重程度。

3. 该约定属于保险人通过格式条款不合理地限制被保险人权利，免除自身主要责任的情形，有违公平原则。

4. 最终，法院判决支持赵先生的诉讼请求，认定保险公司的拒赔理由不成立，判令其支付保险金27万元。

君审解析与建议：

• 仔细阅读“疾病定义”： 投保重疾险时，务必仔细阅读合同中对每种疾病的具体定义和赔付条件，警惕其中可能存在的苛刻限制。

• 警惕“形同虚设”的条款： 对于一些常见病，如果赔付条件设置得极高，几乎无法达到，那么这项保障可能没有实际意义。

• 不合理条款可挑战： 并非合同里写的所有条款都是有效的。如果条款内容显失公平，排除对方主要权利，可以依法主张其无效。

• 专业律师的价值： 此类案件需要律师对《保险法》有深刻理解，并敢于挑战不合理的格式条款。君审律所在处理此类“条款公平性”争议方面具有独到经验。