白血病，非指定医院就诊为由拒赔医疗险，君审律所在安徽省合肥市法院成功获赔

案情简介：
安徽省的马先生（化名）投保了一份百万医疗险。合同条款约定，被保险人需在保险公司指定的医院（通常是二级及以上公立医院普通部）就医方可赔付。2021年，马先生在老家地级市突然持续高烧不退，当地市人民医院（一家大型三级公立医院）初步检查后，高度怀疑为“急性白血病”，建议立即住院进行骨穿等检查确诊和治疗。情况紧急，马先生当即在该院血液科住院。后经骨髓穿刺等检查，确诊为“急性髓系白血病（AML）”。此后，马先生因病情严重且该院具备诊疗能力，便一直在此进行化疗。治疗期间共花费数十万元，马先生申请理赔其中符合合同的25万元费用。

拒赔理由：
保险公司经查询后发现，马先生就诊的这家地级市三甲医院，并不在其合同约定的“指定医院列表”之内。尽管该院是毋庸置疑的正规三级公立医院，保险公司仍以此为由，出具了《拒赔通知书》，拒绝赔付全部医疗费用。

争议焦点：
本案的争议焦点在于“指定医院”条款的适用边界：

1. 条款的效力与限制： “指定医院”条款是否绝对有效？在何种情况下可以突破该条款的限制？

2. 紧急情况下的例外： 被保险人因患急性、危重疾病，情况紧急，选择就近的、具备相应诊疗能力的正规公立医院就医，是否属于可以谅解的例外情形？

3. 合同目的与消费者权益： 保险的首要目的是补偿医疗费用损失。在被保险人接受的诊疗是必要的、合理的，且医院资质合格的情况下，仅因医院名称不在一个列表上就拒赔，是否违背了合同目的，损害了消费者权益？

君审律所办案过程：

1. 承认事实，转换战场： 我们不否认该医院不在列表上的事实。我们的策略是论证本案情况属于应豁免“指定医院”限制的法定和合理情形。

2. 强调疾病的紧急性和危重性： 我们提交了全部住院病历，重点突出入院时的“持续高烧”、“高度怀疑白血病”、“建议立即住院”等记载，强调急性白血病是危及生命的急症，每一分钟都至关重要。患者在当时的情况下，选择最近的有能力诊疗的三甲医院是唯一且合理的选择。

3. 论证治疗的合理性和必要性： 我们调取了全部医疗费用清单，证明其接受的治疗（化疗、支持治疗等）都是针对白血病的标准且必要的治疗，不存在任何不合理或过度的医疗消费。医院虽不在列表上，但其诊疗行为是规范、合格的。

4. 核心法律主张：

• 援引《保险法》司法解释相关精神： 虽然法律未直接规定，但在司法实践中，对于被保险人因急症、危重症等特殊情况未在指定医院就医，但其所接受的治疗是必要的、合理的，法院通常会支持被保险人的理赔请求。

• 主张条款目的解释： “指定医院”条款的目的是为了控制医疗服务的质量和费用，而不是为了给危急患者设置就医障碍。马先生的行为并未加大保险公司的风险，保险公司也未能证明其损失与不在指定医院就医有直接关系。

• 遵循公平原则和诚信原则： 保险公司机械适用条款拒赔，无视疾病的紧急性和患者选择的合理性，有违公平和诚信。

5. 提起诉讼： 代理马先生向合肥市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（安徽省合肥市某法院）：
法院经审理，采纳了我方的主要观点：

1. 法院认可急性白血病属于危急重疾病，患者在当时情况下选择就近的、具备诊疗能力的三级公立医院就医，符合常理，其行为具有合理性。

2. 法院认为，马先生所接受的诊疗是治疗白血病所必需的，费用合理。保险公司未能证明因就医医院不在列表内而导致费用不合理增加或诊疗不规范。

3. 法院指出，保险公司在明知患者所患为重大疾病且就医医院资质合格的情况下，仍机械适用格式条款拒赔，不予支持。

4. 最终，法院判决保险公司向马先生支付医疗保险金25万元。

君审解析与建议：

• “指定医院”条款非绝对： 尤其是对于急症、危重症，该条款的适用有弹性空间。

• 紧急情况下首选资质合格的医院： 发生急病时，生命至上，应首选最近的有救治能力的正规医院（通常是二级及以上公立医院）。保留好能证明病情紧急的证据（如病历中的主诉、诊断、医生建议）。

• 事后及时沟通： 如果情况允许，事后可及时向保险公司报备特殊情况。但如果保险公司仍坚持拒赔，不必害怕，可通过法律途径解决。

• 法院倾向于保护患者权益： 在紧急就医的情况下，法院通常不会支持保险公司机械地以“非指定医院”为由拒赔。

• 专业律师突破条款限制： 此类案件需要律师深刻理解司法实践中的倾向，并能有效组织证据，论证紧急情况的存在和治疗的合理性。