甲状腺癌，不符合合同约定的恶性肿瘤为由拒赔重疾险，君审律所在内蒙古呼和浩特市法院成功获赔50万

近年来，随着体检的普及和检测技术的进步，甲状腺癌的检出率显著升高。与此同时，部分保险公司为控制理赔支出，在重疾险合同中引入了对“恶性肿瘤”的严格限制性定义，试图将某些预后较好的甲状腺癌（如乳 头状癌）排除在保障范围之外。这种通过条款技术性“缩责”的行为，严重侵害了被保险人的合法权益。近期，君审律所在内蒙古呼和浩特市法院代理的一起甲状腺癌拒赔案，成功驳斥了保险公司的狭隘定义，为客户赢得了50万元的重疾保险金。

案情简介：
内蒙古包女士（化名）于2019年在呼和浩特市投保了一份保额为50万元的重疾险。2021年，包女士在单位组织的体检中发现甲状腺结节，后经进一步穿刺及手术切除，术后病理报告确诊为“甲状腺乳 头状癌”，肿瘤直径约为1.5cm，无远处转移。包女士据此向保险公司申请重疾险理赔。

拒赔理由：
保险公司在审核病理报告后，出具了《拒赔通知书》。其拒赔理由并非否认“癌症”的诊断，而是引用了保险合同条款中一项名为“恶性肿瘤——轻度”的释义。该释义将“TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的甲状腺癌”列入其中，并约定对于该分类下的疾病，保险公司不按重大疾病保险金额赔付，而是按“轻症”责任赔付（通常仅为基本保额的20%-30%，即10-15万元），或者甚至直接除外责任。保险公司认为，包女士的甲状腺癌情况符合该描述，因此拒绝按50万元的重疾标准赔付。

争议焦点：
本案的争议焦点直接关系到千万甲状腺癌患者的保障权益：

1. “恶性肿瘤”定义的权威性： 判断一种疾病是否属于“恶性肿瘤”，应当以病理学诊断这一医学金标准为准，还是以保险公司在合同中自行设定的、与通行医学标准不完全一致的分级标准为准？

2. 条款的公平性与合理性： 保险公司将已经病理确诊的癌症，仅因其TNM分期较早、预后较好，就剥夺其作为“重大疾病”获得全额赔付的权利，是否合理？这是否属于保险公司利用格式条款优势，单方面缩小其本应承担的保障责任？

3. 投保人的合理期待： 一个普通投保人购买“重大疾病保险”时，其合理期待是“确诊合同约定的重大疾病（如癌症）即可获得全额赔付”，还是“确诊了癌症，但还要看分期，分期早就只能赔一小部分”？

君审律所办案过程：

1. 锚定医学金标准： 我们牢牢抓住最核心、最权威的证据——医院出具的病理诊断报告书。该报告白纸黑字明确写着“甲状腺乳 头状癌”（Malignancy）。我们主张，在医学上，这就是恶性肿瘤的明确诊断，是重疾险理应赔付的核心事实。

2. 引入权威医学论证： 我们聘请了病理科和甲状腺专科领域的权威专家提供咨询意见。专家意见明确指出：

• 甲状腺乳 头状癌在病理学上明确属于恶性肿瘤，无论其分期早晚。TNM分期是用于评估病情严重程度和指导治疗方案的工具，并不能改变疾病本身“恶性”的性质。

• 保险公司的条款将“恶性”与“严重”的概念混淆。重疾险保障的是“疾病性质”（是否恶性），而非仅仅是“疾病程度”（严重到何种地步）。将低分期的恶性肿瘤排除在重疾保障之外，在医学上是站不住脚的。

3. 凌厉的法律进攻：

• 挑战条款公平性（《保险法》第十九条）： 我们主张，该条款实质上是在“恶性肿瘤”这一核心保障责任上打了折扣，属于“免除保险人依法应承担的义务”的格式条款，应认定为无效。保险人不能通过自行定义一个更窄的“恶性肿瘤”范围来减轻其核心责任。

• 适用不利解释原则（《保险法》第三十条）： 对“恶性肿瘤”的定义发生争议时，应当作出有利于被保险人的解释。我们认为，应当以病理诊断为准，即“癌”即应“赔”。

• 强调合理期待原则： 包女士投保重疾险的目的就是为了保障患上癌症之类的重疾风险。保险公司的做法违背了其签订合同时的合理期待。

4. 提起诉讼： 代理包女士向呼和浩特市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（内蒙古呼和浩特市某法院）：
法院经审理，充分采纳了君审律师的代理意见：

1. 法院认定，病理报告是诊断恶性肿瘤的金标准。包女士所患“甲状腺乳 头状癌”在医学上明确属于恶性肿瘤。

2. 法院认为，保险合同条款中将低分期甲状腺癌排除在重疾保障之外的规定，限制了被保险人的主要权利，免除了保险人的主要责任，有失公平。

3. 最终，法院判决保险公司应按重大疾病保险责任，向包女士支付保险金50万元。

君审解析与建议：

• 仔细阅读“疾病定义”： 投保重疾险时，务必关注合同中对“恶性肿瘤”、“重大疾病”的定义范围，特别是是否有将特定疾病（如甲状腺癌、前列腺癌等）进行分级赔付的除外或限制条款。

• 坚持“癌”即“赔”原则： 只要病理报告确诊为“癌”，就应坚持要求按重疾标准全额赔付。保险公司的分级赔付条款近年来已成为行业争议焦点，多地法院均不支持这种“缩责”行为。

• 专业支持是关键： 对抗保险公司的医学理由，必须依靠更权威的医学专家意见。律师与医学专家的协同作战是取胜的关键。

• 司法实践趋势： 目前全国多数法院的判决趋势是支持被保险人，认为病理确诊的癌症就应当获得重疾全额赔付，保险公司的限制性条款往往被认定为不公平。