意外身故，以基础保额拒全额赔付为由拒赔意外险，君审律所在山东省济宁法院成功获赔

案情简介：
2021年，山东济宁的孙先生（化名）通过互联网渠道购买了一份综合意外伤害保险，宣传页面和电子保单均明确显示“意外身故/伤残保险金额：5万元”。2022年，孙先生不幸因交通事故意外身故。其家属在处理完后事后，向保险公司申请5万元的意外身故保险金。

拒赔理由：
保险公司受理后，出具了一份《理赔决定通知书》，但并非全额赔付。保险公司声称：该保单条款中约定，意外身故保险金的赔付金额为“基本保险金额”。而该合同的“基本保险金额”被定义为1万元。那宣传的5万元是什么？保险公司解释，那是在1万元基础上，根据被保险人的职业、年龄等因素确定的“最高可能赔付金额”，但孙先生的情况不符合按5万元赔付的条件，因此只赔付“基础保额”1万元。

争议焦点：
本案的争议焦点在于对保险金额的承诺：

1. 宣传与条款的矛盾： 保险公司在销售页面和电子保单首页显著位置标注“意外身故保额5万元”，但在条款内页却将“基本保险金额”定义为1万元。应以哪个为准？

2. 明确说明义务的履行： 保险公司是否在投保过程中，以足以引起投保人注意的方式，对“基本保险金额”仅为1万元、5万元是“最高限额”而非“确定保额”这一核心内容，向孙先生进行了明确的提示和说明？

3. 消费者的合理理解： 一个普通消费者在看到“意外身故保额5万元”时，其合理理解就是身故可赔5万元，还是需要去理解一套复杂的“基础保额”和“赔付系数”规则？

君审律所办案过程：

1. 固定销售界面证据： 我们通过技术手段，复原了孙先生投保时的产品宣传页面和投保流程，清晰显示“5万元”被作为核心卖点突出展示，而关于“基本保额1万元”的复杂规则则隐藏在冗长的条款中，且未以显著方式提示。

2. 主张构成“要约”： 我们主张，销售页面上明确的“5万元保额”宣传，构成了法律上的“要约”。孙先生基于对此要约的信任而投保，该内容应成为合同的一部分。

3. 猛攻明确说明义务：

• 根据《保险法》第十七条，对免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时必须在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

• 我们强调，将宣传的5万元保额实际上限制为1万元，这实质上是免除自身大部分赔付责任的条款。保险公司必须证明其已就这一限制向孙先生进行了明确说明，否则该条款不产生效力。

• 显然，保险公司无法证明其履行了此项义务。

4. 援引《民法典》和《广告法》： 我们指出，保险公司的行为涉嫌虚假宣传，误导消费者，违反了诚实信用原则。

5. 提起诉讼： 代理孙先生家属向济宁市某区人民法院提起诉讼，要求全额赔付5万元。

裁判结果（山东省济宁某法院）：
法院审理后认为：

1. 保险公司在销售过程中以“5万元保额”为宣传重点，足以使投保人产生其购买的意外险身故保障即为5万元的合理信赖。

2. 保险公司未能举证证明其就“基本保险金额”为1万元及5万元为“最高限额”的规则向投保人孙先生进行了明确说明和提示。

3. 根据《保险法》第十七条及第三十条的不利解释原则，应作出有利于被保险人的解释，认定意外身故保险金额为5万元。

4. 最终，法院判决保险公司向孙先生家属支付意外身故保险金5万元。

君审解析与建议：

• 警惕“高保额”陷阱： 购买保险时，不要仅看宣传页面，务必点击阅读保险条款，特别是“保险金额”、“责任免除”等部分，看清确定的赔付金额是多少。

• 截图保存证据： 投保时，顺手对保险产品的宣传页面、投保流程页面进行截图保存，以防日后发生纠纷。

• 理解“明确说明义务”： 对于任何限制、减少赔付金额的条款，保险公司都有法定的“明确说明义务”，否则该条款可能无效。这是消费者维权的重要法律武器。

• 勇于维权： 即使金额不大，也不应放弃维权。每一个案件的胜诉，都是在净化保险市场的销售环境。